患者，男，42岁，至门诊精神科医师处就诊，主诉其有抑郁情绪，声称这与既往所患的抑郁症相同。20年前患者被首次诊断出患有严重抑郁症。当时接受了丙咪嗪(高达mg／天)治疗，疗效良好。15年前第二次发作时也使用该药治疗，于4－6周后患者的征状再次缓解。患者否认有违禁药品应用史及近期创伤事件。患者声称其虽然确信自己的严重抑郁症正在复发，但这次希望不用丙咪嗪治疗，因为虽然丙咪嗪既往有效，但其不能接受副作用，如口干、眼干、便秘。
最佳治疗方案是什么？
所推荐治疗方案的副作用有哪些？
重症抑郁的临床特点是以心境低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体症状为主。还可伴有自杀观念或行为，甚至可出现与心境相为心境关的幻觉、妄想等精神病性症状；而抑郁发作临床表现较轻者称之为轻度抑郁，主要表现低落，兴趣和愉快感缺失，易疲劳，自觉日常工作能力及社交能力有所下降，不会出现幻觉和妄想等精神病性症状，但临床症状较环性心境障碍和恶劣心境为重。而恶劣心境就是抑郁性神经症的别称，它与典型抑郁症的主要鉴别点：
（1）发病以心因为主，家族遗传史不明显，血清DST、T3和T4改变不明显；
（2）精神运动抑制不明显，不具有明显的生物学特征性症状，如食欲减退、体重下降、性欲降低、早醒及晨重夕轻的节律变化；
（3）不伴有精神病性症状；
（4）不具有自限性病程的特点，病期至少持续2年，且间歇期短；性格多为多愁善感、郁郁寡欢，较内向。
抗抑郁药物:TCA是由两个苯环和一个杂环构成，咪嗪类杂环上含氮，这一类衍生物较多，化学命名亦较混乱，一般都简称三环类抗抑郁药。包括：
（1）咪嗪类：丙咪嗪、去甲咪嗪、三甲咪嗪、氯丙咪嗪；
（2）替林类：阿密替林、去甲替林、普罗替林；
（3）多塞（虑）平。
TCA的药理作用和机理较复杂，涉及中枢神经系统很多重要生理作用的递质及其受体，包括5-HT、DA、组胺、去甲肾上腺素能、胆碱能受体等。TCA有提高心境、缓解焦虑、增进食欲、改善睡眠等作用。对各种抑郁都有效，有效率大约80%，如能辅以锂盐等情绪稳定剂，可使有效率进一步提高。用药后起效较慢，约需2周，同时由于TCA的抗胆碱能副作用和心脏毒性作用较多，再加上SSRI等新型抗抑郁药物的出现，现在TCA已成为抗抑郁次选药物。
点评:该患者为42岁中年男性，在意识清晰的情况下出现抑郁情绪，既往有过两次完全一样的发作，均诊断为“重症抑郁”，且每次服用丙咪嗪均获得完全缓解。此次发作前没有毒品使用的经历，近来也没有创伤性事件的发生。所以诊断为：复发重症抑郁。目前主要是治疗问题，虽然既往使用丙咪嗪能获得完全缓解，但患者不能忍受它产生的一些抗胆碱能副反应：口干、眼干、便秘等，坚决要求换用其他抗抑郁药。TCA目前已成为二线抗抑郁药，新型抗抑郁药如SSRI类、文拉法辛、米氮平等因为副作用相对较小、安全性高、且疗效肯定而成为抗抑郁首选。但不论何种抗抑郁剂，起效均需要1-2个星期，在此期间如有失眠可合用安定类药物助眠，如有自杀意念或行为可合并ECT治疗。
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