抑郁、焦虑障碍是临床上很常见的两种疾病，两者之间的症状具有重叠性，共病率很高，抑郁焦虑共病是精神科临床最常见的共病形式之一。抑郁焦虑共病患者具有担心焦虑、情绪低落、紧张不安等特征，抑郁焦虑共病增加了自杀率，降低患者的生活质量，加重认知功能的损害，使患者社会功能不易恢复。本报记者采医院精神科司天梅教授，阐述抑郁焦虑共病患者的疾病特点、流行病学情况、目前的治疗进展和遇到的挑战，分享坦度螺酮研究的进展情况，并对未来研究方向进行展望。
记者
刘浩生黄美清
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记者：请您谈谈目前抑郁焦虑共病患者的疾病特点以及流行病学情况。
司天梅教授：抑郁和焦虑的临床表现并不相同，抑郁患者表现为情绪低落，悲观，而焦虑患者表现为内心紧张、担心和不安。抑郁焦虑共病在临床上很常见，可以观察到四种不同的情形：
患者既有抑郁症状又有焦虑症状，同时符合抑郁障碍和焦虑障碍的诊断标准，这是真正意义上的抑郁焦虑共病；
抑郁障碍患者伴有明显的焦虑症状；
焦虑障碍患者伴有明显的抑郁症状；
患者既有抑郁又有焦虑，但抑郁和焦虑都没有达到疾病诊断标准。
在《精神疾病诊断与统计手册》第5版（DSM-5）中抑郁障碍的第一个亚型，就是伴有焦虑特征，临床表现为焦虑、紧张、不安、失控、担心或者注意力不集中，如果符合其中2个症状，为轻度焦虑特征，符合3条特征为中度焦虑症，符合3~4条为重度焦虑症。
抑郁焦虑共病的流行病学情况，不同的研究得出的数据不完全一样。几项较大的荟萃分析结果显示，抑郁障碍伴有焦虑特征的患者占比为50%~80%。施慎逊教授所牵头的一项全国大样本调查得出的数据显示，抑郁患者伴有焦虑可达到70%。由于该病的临床特征给治疗上带来很大的困难，包括有效率和痊愈率较低以及患者的耐受性差等。研究表明，抑郁伴焦虑的患者自杀风险非常高。患者最后转化为慢性病程，反复发作，导致患者生活受影响，身体功能和社会功能显著受损。因此，在临床上对伴有焦虑的抑郁患者的诊断和治疗需要特别重视。
记者：对于焦虑患者，现有的治疗方案有哪些？治疗过程中面临哪些挑战？
司天梅教授：目前对焦虑的治疗，主要有三类药物：
苯二氮?类药物，该类药物具有镇静、催眠、肌肉松弛的作用，抗焦虑作用起效快，但长期使用患者容易形成耐受和依赖，患者所用的剂量会越来越大。此外有的患者用药后会影响其认知，出现头晕、头重脚轻等症状。
5-羟色胺1A受体（5-HT1A）激动剂，包括坦度螺酮和丁螺环酮，该类药物抗焦虑作用和安定类药物（苯二氮?类药物）效果相当，但在安全上比安定类的药物更好，例如患者服药后没有次日的嗜睡、过度镇静、对认知的损害、头晕、头重脚轻等症状。
有抗焦虑作用的抑郁药物，如5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）等，具有抗焦虑和抗抑郁效果，治疗伴焦虑特征的抑郁障碍患者，则是以这类药物为主。但是抗抑郁药治疗起效较慢，而且治疗中也会出现一些不良反应，如治疗初期的焦虑失眠加重或消化道症状，或者长期治疗过程中出现的性功能障碍等。
5-HT1A受体是5-HT神经系统中非常重要的受体，既是5-HT神经元的负反馈调节受体，兼有调节多巴胺神经元和谷氨酸神经元放电活动的效应，同时还分布于锥体神经元胞体上，调节长时程增强、神经发育和神经可塑性。如，已有研究发现5-HT1A受体激动剂可以调节海马神经可塑性，具有神经保护作用，目前是精神药物新药研发领域主要的研究靶点和热点。临床研究中观察到5-HT1A受体激动剂不仅可以改善焦虑情绪和抑郁情绪，可能还具有潜在的改善认知的作用。这也是5-HT1A受体激动剂类抗焦虑药和苯二氮?类药物之间的最大的区别。临床中坦度螺酮等，既用于抗焦虑治疗，也常常用于抑郁障碍的增效治疗，增强抗抑郁抗焦虑疗效和减少治疗中的不良反应。
伴有焦虑特征的抑郁障碍患者，对抗抑郁药治疗反应往往疗效差、起效慢，单一使用抗抑郁药并不能完全控制症状，很多患者会持续存在残留症状，造成患者的社会功能恢复和生命质量改善困难等。临床中一直在尝试联合治疗策略，即联合抗抑郁药和抗焦虑药。联合治疗策略主要的问题是药物不良反应。例如联合苯二氮?类药物，一些患者长期服用后，可能产生耐受性问题，造成停药困难等，同样不利于患者的康复。因此抗抑郁药联合5-HT1A受体激动剂，如坦度螺酮，是目前较为常见的治疗策略之一。
记者：关于坦度螺酮的研究比较少，我们了解到您和您的团队最近发表了关于这方面的研究，请您谈谈该研究的主要概况。
司天梅教授：我们近期发表的关于坦度螺酮的研究，入组条件为抑郁障碍伴有焦虑特征的患者，年龄分布为18~65岁的成年人，根据研究设计，我们筛选了5-HT1A受体激动剂坦度螺酮为增效剂，目前关于5-HT1A受体激动剂的大样本随机对照研究很少，这也是迄今为止设计比较严格的大样本研究。我们按照1:1的比例随机分为SSRIs合并坦度螺酮治疗组和SSRIs单一治疗组，研究过程设计为评估者盲，即单盲设计。根据样本量的计算，筛选名受试者，最后每组完成例，共脱落20例，脱落率小于10%，属于较低的脱落率。研究结果显示，联合坦度螺酮治疗的患者，无论是抑郁症状还是焦虑症状均获得显著改善，治疗2周后就可以看出联合用药和单一抗抑郁药治疗的效果差异具有统计学意义。6周后的整体疗效，联合药物治疗效果比单一药物治疗的效果好。从整体上来说，增加5-HT1A受体激动剂可以减少患者不良反应。在本研究中，两组出现的不良反应都比较少，没有严重不良事件发生。
记者：该领域未来的研究方向与展望，在哪些方面可以有突破？
司天梅教授：目前在新药研发方面学术界主要从一些新的治疗靶点去探讨，比如5-HT1A受体。前面提到，5-HT1A受体是5-羟色胺非常重要的一个调节受体，兼有调节多种神经递质胞体的放电活动、递质的释放和神经保护作用，具有调节情绪和改善认知的效果。目前的一些研究正在探讨5-HT1A受体是否可用于改善抑郁障碍或者精神分裂患者的认知损害。另外，来自于基础和临床研究结果发现5-HT1A受体激动作用可以降低体重，鉴于目前的一些抗抑郁药、抗精神病药在治疗中诱发的体重增加、代谢综合征，联合5-HT1A受体是否可以避免代谢综合征的发生或者治疗代谢综合征、降低药物引起的体重增加也是值得去探讨的地方；同时，药物的使用时机和剂量等，都是值得探讨的方向。
其他新药研发的靶点，如具有神经保护作用的药物作用靶点以及谷氨酸系统的调节靶点等，也是目前的研究热点，我们期待着有新的药物能尽早转化到临床帮助患者缓解其痛苦。
目前临床实践中，医师需要仔细评估患者的临床特征、抑郁程度、焦虑程度、自杀风险和既往治疗中对于药物的疗效，选择一个对患者临床症状有治疗效果的综合治疗的方案，改善患者临床症状和社会功能，治疗的目标是让患者能回归到家庭，回归到社会。
制版编辑：兰叶中华医学信息导报
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