注意缺陷多动障碍(ADHD)多于儿童时期起病,表现为与同龄儿童相比的注意力集中困难、注意力持续时间短、活动过度、冲动和学习困难[1]。近年研究显示我国ADHD发病率逐年上升,已达6.26%[2],因此ADHD的诊治也日益受到人们的重视。ADHD易共患其他疾病,如对立违抗障碍、品行障碍、抑郁等，睡眠问题也是其常见的共患病之一。国外报道多达50%的ADHD患儿存在睡眠问题,近年一项研究显示ADHD患儿中有62%左右患有不同程度的睡眠问题,有22%需要服用睡眠药物改善睡眠[3]。睡眠问题与ADHD之间的关系复杂,二者对儿童的日常行为均有着重大的影响。睡眠问题可能是ADHD本身的临床表现,也可能加重ADHD患儿的临床症状，而原本存在睡眠障碍的患儿也可能因患ADHD而加重自身的睡眠障碍[4],也有文献指出ADHD的药物治疗会对儿童睡眠造成影响[5]。本文将对ADHD儿童常见睡眠问题及其发生机制以及药物治疗对ADHD儿童睡眠的影响进行综述。
1ADHD患儿常见的睡眠问题及睡眠结构1.1ADHD患儿常见的睡眠问题Schneider等［6］针对64名4～7岁的儿童（有/无ADHD）调查了他们的睡眠质量，发现其中ADHD患儿睡眠问题更明显，包括入睡延迟、睡眠焦虑、夜间觉醒及白天嗜睡（Ｐ≤0.01）。Langberg等［7］对例ADHD患儿进行睡眠质量问卷调查，结果显示白天嗜睡是最常见的睡眠问题（42％），其中花费在床上的时间较长及睡眠抵抗被认为是造成白天嗜睡的重要因素。国内也有研究针对ADHD常见的睡眠问题进行探讨。有研究对兰州市几所小学及幼儿园的儿童进行ADHD初筛及CSHQ问卷调查，显示符合ADHD的患儿中，存在的睡眠问题依次为多梦（91.2％）、记忆力差（84.6％）、入睡困难（72.5％）、睡时不足或无午睡（72.5％）、夜睡不实（71.4％）、唤醒困难（67.8％），以上问题ADHD组的发生率与正常组差异有统计学意义（Ｐ＜0.01）［8］。陈宝君等［9］通过对6个省市3～10岁的名儿童进行ADHD－RS－IV量表诊断及PSGI量表睡眠评分得出日间功能障碍、睡眠障碍及入睡时间问题越大，则患儿的ADHD临床症状就越明显。年有研究分析比较了72例ADHD患儿及对照组的睡眠评分，发现ADHD患儿中发生白天嗜睡（15.00％）、睡眠阻抗（10.36％）、异态睡眠（9.51％）及睡眠焦虑（6.93％），均高于对照组［10］。
儿童常见睡眠障碍性疾病有失眠、睡眠呼吸障碍、不宁腿综合征、发作性睡病等，在ADHD患儿中亦不少见。1）失眠的特征是难以入睡和/或难以维持睡眠，在ADHD患儿中表现为入睡时间长、就寝时间晚以及夜间觉醒频繁。国外一项数据显示，在健康儿童中有20％～30％存在失眠，而在ADHD患儿中可达73.3％［11］。2）睡眠呼吸障碍（SDB）表现为睡眠中呼吸和/或通气的异常模式，在儿童中最常见的是阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），由于上呼吸道的阻塞而导致正常睡眠的中断［12］。据国外报道，在OSA患儿中存在注意缺陷的高达95％，而在ADHD患儿中多达20％～30％患有OSA［13］。年有研究比较了ADHD患儿共患OSA组及对照组听觉诱发电位Ｐ的差异，结果显示OSA组其P潜在振幅显著降低，提示OSA导致的睡眠中断可能加剧ADHD的注意缺陷［14］。年国内一项研究分析了名阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患儿，显示OSAHS患儿中合并ADHD的发病率高达30％以上，且随着年龄增长，合并ADHD的比例逐年增加，而合并ADHD的患儿夜间睡眠缺氧较对照组更严重［15］。3）不宁腿综合征（RLS）亦是一种儿童常见的睡眠问题，除了下肢间歇发作的轻中度感觉异常及烦躁不安外，睡眠时间明显缩短也是其重要的表现，ADHD是其重要发病因素之一。国外有文献指出44％的ADHD患儿患有RLS或存在类RLS症状，而高达26％的RLS患儿患有ADHD或有类似的多动症状［16］。有研究指出ADHD与RLS均与中枢神经系统内多巴胺系统异常有关，而铁，作为限速合成多巴胺的酪氨酸羟化酶的辅助因子，它的缺乏也与此密切相关［17］。4）发作性睡病（NRL）是一种与睡眠障碍相关的慢性疾病，以难以控制的白天嗜睡、发作性猝倒、睡眠瘫痪、入睡前或醒后幻觉及夜间睡眠紊乱为主要临床表现，常伴焦虑、抑郁等症状［18］。国外一项研究显示，ADHD患儿成年后出现NRL症状的可能是健康对照组的2倍，可能的原因是ADHD患儿中存在多巴胺和去甲肾上腺素失调，影响了快速眼动睡眠，进而产生类似NRL的临床症状［19］。
1.2ADHD患儿的睡眠结构研究完整的睡眠周期由非快速眼动睡眠（NREM）及快速眼动睡眠（REM）组成。NREM睡眠能消除疲劳、恢复体力、提高注意力、逻辑思维及语言能力等，并可提高反应能力；而REM睡眠与学习成绩密切相关，对记忆的保存十分重要［20］。临床上常用多导睡眠监测（PSG）等来客观地评估患者的睡眠质量、睡眠时间、睡眠效率及睡眠的分期监测等。
冯军坛等［20］通过对ADHD患儿行全夜的PSG探讨其睡眠结构，研究显示ADHD患儿睡眠潜伏期延长、睡眠效率降低，提示患儿异常的睡眠结构与患儿白天注意力不集中、学习效率降低相关，同时患儿夜间入睡困难，也是患儿白天嗜睡的主要因素之一。年吕凌云等［21］通过多导睡眠生理描记仪分析比较了90例ADHD患儿及30例健康儿童的睡眠结构，研究发现ADHD组儿童REM潜伏期及睡眠潜伏期比健康对照组长，影响患儿的睡眠质量；睡眠效率及总睡眠时间比健康对照组差、觉醒次数较健康对照组明显增多、总觉醒时间比健康对照组更长，容易造成患儿日间嗜睡及多动。国外也有相关研究探讨ADHD患儿的睡眠结构。Cortese等［22］通过对过去国外16项研究进行整合分析发现ADHD患儿的睡眠潜伏期显著高于对照组，睡眠效率也显著降低。Kirov等［23］研究发现ADHD患儿睡眠总时长较健康儿童更长，其中主要表现为REM睡眠延长，该研究也提出REM睡眠在整体睡眠中占比增高与注意障碍和多动有关。
通过上述研究可以发现，睡眠潜伏期延长、睡眠效率降低是ADHD患儿睡眠结构的显著特征。
2ADHD及睡眠问题共患病可能的病理机制2.1CLOCK基因说CLOCK基因被认为是调节睡眠昼夜节律的主要基因，在神经认知功能中具有重要作用。曹银利等［24］曾就基因层面探讨ADHD及睡眠问题发病机制的联系，他们发现CLOCK基因的TC基因型及等位基因分布在ADHD组及对照组间的差异存在统计学意义，ADHD组患儿等位基因C频率显著高于对照组，而伴发睡眠障碍的ADHD患儿等位基因C频率显著高于不伴发睡眠障碍的患儿。金嘉郦等［25］通过分析例ADHD患儿及名健康对照组CLOCK基因2个单核苷酸多态性位点的基因型监测，发现CLOCK基因中rs与睡眠问题对ADHD患儿的核心症状存在交互作用，尤其是注意缺陷症状。年国外一项研究分析了来自巴西的名ADHD患儿及其父母的CLOCK基因分型，观察到CLOCK基因中rs基因型与ADHD发病相关，且具有遗传易感性［26］。以上研究均证明了CLOCK基因与ADHD以及睡眠的相关性。
2.2低铁蛋白说有研究显示血清铁蛋白水平与ADHD及睡眠问题存在一定联系。Maha等［27］分析比较了ADHD患儿的血清铁蛋白水平，发现ADHD组患儿血清铁蛋白＜30ng/mL时，儿童睡眠习惯调查得分及父母评估儿童行为量表得分均显著升高。陈湘红等［28］研究也显示血清铁蛋白低于45ug/L的ADHD患儿睡眠中异常运动的危险性显著增加，这些均显示了低血清铁蛋白水平与ADHD患儿睡眠问题的相关性。
2.3解剖及神经递质说有国外研究指出ADHD功能缺陷主要包括额叶特别是前额叶、基底核区、前扣带回皮质、小脑等脑区的异常，尤其是前额叶区域的皮质厚度，其中多巴胺D4受体（DRD4）基因主要在前额叶皮层中表达［29］。国内一项研究分析了52例ADHD患儿的静息态脑功能图像，得出DRD4基因对ADHD患儿的脑功能存在影响，可能与产生冲动/多动症状相关［30］。而以上参与情绪调节及认知的大脑结构及神经递质亦会对睡眠产生影响，其中多巴胺能神经元参与了睡眠－觉醒的调控，多巴胺相关的神经功能异常亦会导致各种睡眠问题［31］。
3ADHD药物治疗对患儿睡眠质量的影响治疗ADHD常用药物包括中枢性兴奋剂及非中枢性兴奋剂，其中哌甲酯（MPH）是治疗ADHD的首选药物，托莫西汀也是临床上的常用药物［32］。近年一项统计显示美国有近万ADHD患儿接受药物治疗［33］，因此研究治疗ADHD药物对ADHD患儿有无潜在的不良影响也是近年研究的热点问题，其中之一就是治疗ADHD药物是否会影响患儿的睡眠。
Corkum等［34］通过比较药物治疗组及对照组患儿为期3周的睡眠研究，结果显示使用CNSS治疗的ADHD患儿相比无药物治疗的患儿，睡眠总时长延长、REM睡眠增加、睡眠潜伏期延长、失眠比例增加，降低了患儿的睡眠效率。Chin等［35］通过比较ADHD患儿服用MPH治疗6个月前后的睡眠质量问题，发现药物治疗后患儿睡眠潜伏期有所下降，同时在以注意力缺陷为主要症状的患儿中磨牙及打鼾的发生率均有显著降低，在两种症状均突出的患儿中噩梦的发生率也有所降低。而Sangal等［36］发现相比托莫西汀，哌甲酯对延长ADHD患儿入睡潜伏期效果更加明显，服用托莫西汀治疗的患儿觉醒更容易，入睡时间也更短，这表明使用托莫西汀治疗的ADHD患儿睡眠质量可能更佳。
对于治疗ADHD药物是否会对患儿睡眠问题产生影响，研究结果存在一定的分歧，可能与患儿用药时间、用药剂量、用药疗程等相关，有文献总结了近几年的相关研究指出中枢兴奋类药物会延长睡眠潜伏期、降低睡眠效率以及缩短总睡眠时间，但同时指出患儿睡眠潜伏期受到用药剂量的影响，用药疗程越长对患儿睡眠效率的影响就越不明显［37］。因此，对于ADHD药物治疗对患儿睡眠的影响，目前尚需更多临床样本的研究。
综上所述，ADHD作为儿童期常见的发育行为障碍，对患儿日常行为甚至患儿身心均有显著的影响。ADHD患儿中普遍存在睡眠问题，而睡眠问题亦可加重ADHD的部分症状，二者相互影响。充足而有质量的睡眠对于机体的各个系统，尤其是中枢神经系统的发育极为重要，因此ADHD的诊治中，患儿睡眠问题需引起重视，在治疗过程中患儿的睡眠问题也应得到适当的干预，及时调整治疗方案，这对于缓解ADHD患儿的核心症状及远期预后具有重要意义。
参考文献略
来源：陈冯凤,王瑜.注意缺陷多动障碍儿童睡眠问题的研究进展[J].中国儿童保健杂志,,28(4):-.
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