3月11日，中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会第一届学术年会在北京国际会议中心隆重召开。在会上，医院心血管内科的刘伶教授就心源性休克诊治进展做了精彩报告。
不同于感染性休克，目前还缺少专门针对心源性休克的国际性指南，直到去年法国重症监护协会（FICS）颁布了一项成人心源性休克管理指南。讲者（代讲）根据FICS指南、ESC相关推荐及最新临床研究现状分享了一些心源性休克的诊治进展。
一、诊断标准
心源性休克是指心脏功能严重减退导致心输出量显著降低所造成的急性周围循环衰竭，其诊断标准主要包括以下内容：
1、收缩压＜90mmHg，持续时间＞30分钟；或者患者需要升压药来维持收缩压≥90mmHg；
2、存在肺淤血或者左心室充盈压升高；
3、器官灌注受损体征（至少一项）
（1）精神状态改变
（2）皮肤湿冷
（3）少尿
（4）血清乳酸水平升高
作为一种临床上的急危重症，心源性休克的死亡率是很高的，荟萃分析发现此类患者的死亡率可超过70%；同时研究也发现，若能对急性期患者进行及时救治，也可改善其远期预后。数据还显示，70%以上心源性休克病因可能与急性心梗有关，尤其是ST段抬高型心肌梗死。如何更加有效的救治心肌梗死是心源性休克患者治疗中的重要环节。FICS指南提出，所有的急性心梗患者都需要进行评估，尤其是心率＞75次/分、既往心梗、糖尿病、搭桥病史、入院时有心衰临床表现及前壁心梗（定位）的患者，因为这些患者发生心源性休克的概率明显增加；对于这些高危或已经合并心源性休克的患者，指南建议收入有完整支持的心脏中心或医院（强烈推荐），尽可能快的进行冠脉造影；若存在血管问题，应及时进行血运重建。研究显示，心源性休克患者及时进行血运重建后6个月的死亡率低于强化药物治疗组，因此我们认为心源性休克合并心梗患者及时进行血运重建对于改善预后是至关重要的。
二、血运重建
目前血运重建的主要方式包括PCI与CABG，心源性休克患者应如何选择血运重建的方式？ESC指南给出的建议是，冠脉结构合适的患者应首选急诊PCI，结构不合适者予以CABG。Meta分析发现，自94年以来，两种血运重建方式对心源性休克患者的30天及1年死亡率的影响无明显差异；对于有三支病变的心源性休克患者，其PCI的院内死亡率明显高于CABG，对单支病变患者则没有显著性差异。
在临床实践中，很多心源性休克患者合并有多支病变，所以急诊PCI时应仅处理犯罪血管还是同时处理非犯罪高危血管是另一个值得思考的问题。ESC指南推荐，STEMI患者行直接PCI时仅限于处理犯罪血管，除非合并心源性休克，或对假定犯罪血管行PCI后存在持续缺血情况，也可考虑同时处理多支血管。最新的meta分析也发现，心源性休克患者仅处理犯罪血管后的死亡率低于完全血运重建组。这类患者应如何更好的选择血管处理策略，这仍是一个存在争议的临床问题，我们也期待未来研究能够带来更多的理论依据。
三、抗血小板及抗栓治疗
抗血小板及抗栓治疗也是心源性休克患者治疗中的重要一环。众所周知，很多心源性休克患者存在胃肠道粘膜受损情况，因此他们发生急性溃疡或消化道出血的可能性高于一般患者。与此同时，研究发现合并心源性休克的心梗患者在急诊PCI后发生慢血流、无复流的概率明显高于不合并心源性休克的心梗患者，因此这些患者会更多的联用两种、三种或多种抗血小板药物，进一步加大了出血风险。除此之外，给药途径也是一种影响因素，很多患者因病情需要接受了气管插管，需从胃管中给药，改变了药物的理化性质。那么应如何为此类患者选择抗血小板药或抗栓治疗方案呢？FICS给出的建议是选择常规剂量的抗栓药物，评估血栓及出血风险时还需从患者的实际临床情况出发，选择最佳的方案。
四、血管活性药物与正性肌力药
除抗栓治疗以外，血管活性药也是心源性休克治疗中经常使用的药物，因为很多患者存在血流动力学不稳定的情况。目前相关的临床研究较为有限，年的一项研究（n=）对比了去甲肾上腺素与多巴胺对休克患者预后的影响。结果发现两种药物对心源性休克亚组患者死亡的影响无明显差异，但去甲肾上腺素组心律失常发生率明显低于多巴胺组。因此讲者建议对心源性休克患者进行治疗时优选去甲肾上腺素。ESC指南推荐STEMI患者使用多巴胺作为血管活性药物（IIa），血压降低（讲者认为血压降低是心源性休克危险因素或危象）者可优先考虑去甲肾上腺素。
此外，正性肌力药物可以通过改善心肌收缩增加患者的搏出量，也在心源性休克治疗中发挥了重要作用，但相关研究有限。Meta分析显示，左西孟旦与多巴酚丁胺对心源性休克患者的院内生存率的影响无明显差异；由于研究样本量均较小，需要大规模试验的证实。
FICS的推荐是，通过正性肌力药物与血管活性药物使平均动脉压达到65mmHg，有高血压病史者可达到更高；在心源性休克患者中需优先应用去甲肾上腺素来维持有效的灌注压；多巴胺可用于治疗心源性休克时的低心排患者；肾上腺素可替代多巴胺联合去甲肾上腺素治疗，但需注意其副作用（弱推荐）；不推荐左西孟旦作为一线用药。
五、机械辅助装置
除上述药物治疗以外，许多心源性休克患者还需要借助机械辅助装置来渡过急性期，或等待外科手术、心脏移植治疗。目前临床上应用较多的辅助装置有IABP、Impella与ECMO。目前的研究多与IABP有关，例如IABP-SHOCKI及IABP-SHOCKII研究，均随机对受试者进行IABP或对照治疗。但两研究均未发现IABP改善患者全因死亡及其他指标，这使得IABP在指南推荐及临床治疗中的地位有所下降，由年的I级推荐降至年的III级推荐。一项meta分析录入了3个与Impella、ECMO相关的最新研究，均以IABP为对照。结果显示这两种装置较IABP能够提供更高的心输出量、更低的肺动脉楔压，但30天死亡率无明显差异；IABP组出血风险较低，缺血及感染指标无太大差异。
FICS推荐，继发于已被有效控制心梗的心源性休克不推荐常规使用IABP；若需要暂时的循环支持，最好使用ECMO；如果手术团队对病灶定位很有经验，可在心源性休克合并心梗的治疗中使用Impella辅助；在将患者转运至专业治疗中心之前推荐就地建立动静脉ECMO支持。FICS还对其他治疗给出了建议，例如应放置动脉导管来监测血压；反复测定血浆乳酸盐含量（无肾上腺素治疗的情况）及其他器官功能指标，如肝肾功能，必要时予各器官功能能支持；在治疗缺血性心源性休克患者时，急性期的血红蛋白水平应维持在10g/dL左右，不伴器官缺血的心源性休克则应维持在8g/dL左右；在继发于心脏骤停的心源性休克过程中应避免体温过高；刚发生或继发于心脏骤停后心源性休克不是低温疗法的禁忌症。
六、休克后治疗
FICS对休克后治疗也提出了建议，推荐急性期相对稳定的患者尽快启动休克后治疗。与其他心衰指南一样，FICS强调了铁三角药物（ACEI、β受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂）的应用，这些药物对降低患者心律失常、心衰复发风险和改善远期预后有重要作用。
综上，心源性休克仍是一种死亡率很高的急危重症。如何提高患者生存率、改善其预后还存在很多挑战，希望未来研究对这一课题进行更多的探讨，并提供更好的治疗方案。
温馨提示
医脉通投稿邮箱：tougao
medlive.cn
