温尼科特网络培训课程已进入尾声，本文是在精神病院工作的赵志中大夫写来的培训感受与总结，干货满满。赵大夫一直坚持在每次课后分享总结内容，现在已经被大家亲切的称为“课代表”了~我们也期待更多的学员朋友来分享你们的感受和体会。
说温尼科特之前，先说说著名的罗森汉恩实验。年，美国斯坦福大学的研究者罗森汉恩本人和其他7名完全正常的自愿者伪装成精神疾病患者，来到12家不同的精神病院做“卧底”。伪装者们提供了虚假的姓名、职业，并谎称有一些幻听的症状，例如会听到一些奇怪的声音在咕哝“虚无”、“空洞”之类的单词，或是“砰砰”的声音。除此之外，他们如实报告了个人经历、现状等其他信息。他们很容易的就让医护人员相信自己患有精神疾病，并成功住院。不过，尽管在入院后表示不再出现幻听了，但他们还是被迫接受了一系列治疗。住院期后，几乎所有人的出院诊断都写着精神分裂症“病情缓解”。研究结果为之震惊！之后，为了验证他自己的论断，他通知精神病院的医务人员，在未来的三个月内，会有一些假病人医院。结果三个月之后，人被确认是假病人，然而罗森汉恩在这三个月内竟然没医院！他的研究发表后，震动了精神病学专业领域，这个研究揭示了诊断标签的危险性，一个人一旦被贴上精神病学意义的标签，这个标签将掩盖这个人所有的其它特征，所有行为和人格特征都会被归因于标签障碍。
从心理学角度来看，精神病学诊断的效度有时是非常值得怀疑的。要不我们现在也不会有CCMD、ICD和DSM，以及各式各样的版本。《精神卫生法》颁布后，精神科的工作有了明显的进步，但随着精神科诊断的精细化（或者说是扩大化），诊断滥用、贴标签等在某种程度上是不争的事实（特别是在医院）。那么，对于曾经的儿科医师、儿童精神科医师、精神分析师温尼科特，在已经被诊断为“简单”、“幼稚”（理解为智力发育低下）小病人Bob，又是怎样去工作的呢？
温尼科特的治疗过程个案简介Bob是一个6岁的男孩，有着一个5岁的弟弟、一个1岁的弟弟和一个15岁的姐姐。在Bob两岁半的时候，因为不停医院，彼时母亲正抑郁发作。医生告诉父母说，Bob感觉很挫败，经检查没有身体疾病，但是他在发展上却比其他孩子晚了六个月。医生告诉父母要对Bob期待“简单”一些（不要报太大希望）。在一年之后，而医生再一次的告诉父母说，Bob是“简单，幼稚”的（智力偏低）。在三岁的时候，Bob还不会说话，为了能让事情有一些改善，母亲开始自己在白天为Bob提供一些照顾，他也很明显依赖他的母亲，父母已经接受了这样的现实，那就是Bob可能只能是一个简单的人。Bob一直有吮吸大指的现象，也有一段时间有手淫、阴茎勃起和白日梦的现象，有时候他会在学校或家里把他的阴茎拿出来，但是所有人都试着不去对此表示大惊小怪。Bob的出生是顺利的，在他两周大的时候，被发现有幽门狭窄的问题，住院两个星期做了手术。在四岁九个月的时候，Bob经历了扁桃体切除手术。在Bob14到16个月大的时候，母亲开始变得嗜睡，而且母亲也开始变得无法去应对，之后惊恐发作就占了主导地位，一直在接受心理治疗。Bob的父亲是一个工程师，有时候也会出现抑郁的问题，父母双方也参加团体治疗。但是最近母亲的精神科医生建议父母可以去质疑一下这个诊断，因为母亲告诉医生Bob在很多领域的兴趣。Bob总是在谈论空间，上帝，生命和死亡。他很敏感，所以很显然,“简单”这个词无法涵盖全部的诊断。
治疗的过程初见Bob的时候，他说话时言语的词语很简单，而且很多话语都很难理解，但他能自由的交流。开始的时候他表现的很兴奋，非常期待接下来的事情，我感觉到他充满了一些模模糊糊的希望，有一些急切。他很容易相处，他期待着友好和被帮助，然后，我告诉他一起玩一个游戏，轮流在对方的画上涂一些东西。他以一种兴奋的方式开始交谈，但是在某个时候有些口吃。
言语的词语难以理解，有明显的沟通需求，像是语言系统的扭曲，内向性，不能与外界建立顺畅的沟通。
我首先画了一个涂鸦，他很认真仔细地用阴影把他填满了，他为了让我明白，讲了个很长的故事，我花了很长时间才搞清楚，他把它叫做皮球。
能够构建一个圆球，可能内在世界已经接近一个完整的自体了。
我建议他也画一个，他好不容易才理解我的意思，然后说“我能造一个汽车吗？”
这是顺从性和讨好性。
我给他提供了一个涂鸦，他看起来很迷惑，他说这是只手，又说“它太硬了”。
他无法玩这个游戏，对于这个他是有一些困难的。
接下来他选择画了一个太阳。
战战兢兢的第一阶段，Bob会使用他自体的一些方面来顺从和适应，没有表现出任何感受，也没有使用什么冲动。
接下来他用波浪线画的一幅图画，可能是一个人，或者是一个鬼，我给它加上了月亮。
我的涂鸦，他加上了眼睛，把它叫做蛋壳人（他涂上了眼睛）。
蛋壳人这个主题要考虑瓦解的可能性，与过早的依赖于自我组织有关系。在这里，通常不用做任何解释，而是等到儿童交流的关键内容被揭示的时候，再去谈论这个关键内容（当儿童自己发现了这个解释的时候，借治疗师表达出来而已）。谈论本身不是重要的事情，重要的是Bob已经触碰到了一些东西。
Bob又画了一个经典的由波浪线构成的涂鸦，他马上知道他想要什么，然后把它变成了一条蛇，“危险的，因为会咬人”。他对自己的画作很满意，然后主动要求对画作的页码进行数字编码。
蛇代表的不一定是性欲、力比多，在这里是与治疗师沟通在早年环境中出现了危险。
我的画，他说是头发，然后又说是一个长着一张大嘴的大象，他又添加了眼睛。（眼睛再一次出现了）
眼睛在Bob的创伤中的重要性，相信最终都是可以理解的，虽然现在不能明白那些古怪奇特的话语。
Bob的涂鸦，以同样的波浪线技术画成，他说是环岛，或者是一个“令人迷惑”的地方，我发现他可能是想说迷宫，但他无法使用这个词语，因为太可怕了（他讲了和爸爸去迷宫游玩，回忆起的时候显得很焦虑。
迷惑是瓦解以后的感觉，迷宫是危险的、恐惧的，是失去了方向，找不着路了，这是关于Bob早年环境失败的反应（失败是指父亲的失败，父亲没能认识到“迷宫”会触及到Bob身上早年环境供养失败的创伤，即无法想象的极端痛苦）。这是已经触及到Bob受到威胁的精神迷惑状态，那是一种令他失去方向感的威胁。所以，Bob的疾病是一种儿童期精神分裂症，他努力去表达、沟通这种状态，并且展示了一种自发性康复（自愈）的倾向。
这是我的涂鸦，他仔细的研究了一下，把所有的部分都强调了一遍，说着就像“我的环岛”（迷宫）一样。（当时的语境似乎他是想说“像九字型环岛”）
他独特的语言扭曲，是治疗师需要去适应的地方，要不然他很清晰的交流就无法被我理解了。这种语言的扭曲也正符合精神分裂症病人通常报告的在自体和现实世界之间有一堵透明玻璃墙（即隔离，又通透），这是Bob明显的沟通需求。
Bob先用经典的方式画了一个太阳，然后用别的技术画了一个喷气飞机，当然他还是先用波浪线画了飞机轮廓。然后，他标注了页码，他可以使用正确的人称代词“他和我”，叫他的画是“他”，叫我画的画是“我”，也允许我有我的看法。我问他想不想进到喷气飞机里面，他说：“不想，因为它们可能会头朝下掉下来”。我还问了他记不记得自己的出生，他回答那是很久以前的事了，妈妈带他去看过出生时的房子。
Bob想让我知道他几乎在绝对依赖期有过环境不可靠性体验，“飞机头朝下掉下来”，即是坠落感的危险体验。治疗师还是要维持着不做解释的策略，一边谈话一边画画。
这是我的涂鸦，他把他变成了一条鱼，还给鱼画上了眼睛和嘴。
眼睛再一次出现，一定有其象征性的意义，鱼嘴的位置也不太合适，似乎是整合的问题。
这是Bob典型的涂鸦，后来又把它画成了一条船。他给我讲了一个很长的故事，关于有个人坐在一艘特别大的船里去往澳大利亚，然后他说：“我的线条全部都是摇摇晃晃的，摇摇晃晃的。”
这是在向治疗师描述环境不可靠、不稳定的早期经历。
我的涂鸦，延伸到另一张纸上，这让他很高兴，他把这幅画的内容变成了一只手。
手也是与早年稳定性、可靠性有关的体验。
他画了一个波浪的涂鸦，我故意用我的涂鸦把他覆盖掉，画成的非常混乱的、一团根本也看不清的图。最后他觉得像是唐老鸭，并且给它画上了眼睛（眼睛再次出现了）。
这是混乱和迷惑的主题。眼睛、手、船都与这个主题有关系，治疗师陪着他一起呆在混乱中，这更加说明了环境的稳定可靠性在绝对依赖期是最重要的。
他画了一个波浪的涂鸦，我故意用我的涂鸦把他覆盖掉，画成的非常混乱的、一团根本也看不清的图。最后他觉得像是唐老鸭，并且给它画上了眼睛（眼睛再次出现了）。
这是混乱和迷惑的主题。眼睛、手、船都与这个主题有关系，治疗师陪着他一起呆在混乱中，这更加说明了环境的稳定可靠性在绝对依赖期是最重要的。
我的涂鸦，他把它变成了大象。他补充说：“他有一个鹰钩鼻，而且能抓住我。”他说这些话的时候很夸张。
鹰钩鼻是危险、不能掌控的象征。
他把自己的涂鸦变成了一只鞋。
弯弯曲曲的鞋子，也是不稳定的。
这里我提供从第14幅画上分离开来的脊柱，他把它变成了一个“会吃掉你的动物”。这个时候他把他的手放在自己的阴茎上，感觉到那里有危险。我向他指出他的动作，否则他是无法意识到自己做了这个动作。
感到危险，威胁到了身体的部位（阴茎），将身体的兴奋性和危险、恐惧混合在一起，这种混乱就是瓦解，这是一种失整合状态。
他画的一只老虎。他现在已经掌控了基于口欲施虐的报复所引起的急性焦虑，并且开始谈论数字。他在我的要求下，写下了自己的名字（但一个字母写错了）。我们现在双方处于一段无风带。
身体兴奋过后的宁静状态。
他的涂鸦，他说这是“一座山，你在山上绕来绕去，最后会迷路”。
这是湮灭的感觉，瓦解。治疗师开始去应对重要的细节，对于环境失败造成的原始焦虑威胁，比如坠落、去个性化（人格解体）、迷惑、失去方向感等等。这是第二阶段，出现了自发性。
我的涂鸦，我以一种挑衅的口气说：“我打赌你在这个涂鸦上什么也做不出来”。他说试试，然后很快的把它变成了一个手套。
似乎开始有一些整合的东西出现。
他让我给他拿一张更大的纸，显然是有很重要的东西要画。直到最后，他一直在这张大的纸上作画。
他故意画了“一个很大的山峰，一个很大的大山。”“你爬上去，你会滑下来，它全是冰。”他补充道：“你有车吗？”
这是他在谈论关于被抱持，以及被人撤走了原初母性贯注而受到影响的这些事情，可能也是对母亲抑郁的一个描述，以及这种抑郁在他还是小孩子的时候对他的影响。
我仍然对评论保持克制，并且问他是否他的梦都是关于这些内容。他说忘记了，然后告诉我一个他认为特别糟糕的梦。“是昨天晚上，或者是另一天晚上，我要是真看见它了，我肯定会哭的，我不知道它是什么，它是一个巫婆。太吓人了，他有一个魔法棒能让你尿尿，你可以说话，但是你无法看见，而且你也无法看见你自己，然后你会说一，一，一，然后你就回来了。当那个巫婆尿在你身上的时候，它会让你消失。”他一边描述这些内容的时候，一边也在画画。
开始是防御，说起特别糟糕的梦境时，是在告诉治疗师他突如其来地被侵入过程，他无法被环境看见了。
他继续画，现在画的是他想要告诉我的东西，他在戏剧性夸张的表达恐惧，而他的阴茎变得兴奋起来，他却因为焦虑把自己搞砸了。
焦虑把精神搞混乱了，崩溃了一般，这是一种混乱、恐惧、无秩序、无方向感……
他现在在画中展现自己在床上做噩梦的状态，当他看见那些大的楼梯时，他非常沉浸在自己所描述的事件当中。他告诉我画里的两个东西，一个是糟糕的噩梦，另一个是真的掉下楼梯了，父亲在楼梯的下边，把他抱到妈妈那里，妈妈带着他，然后他好了。
倾斜的床，是不稳定的；锯齿状的楼梯，是坠落感。Bob想要告诉治疗师，他的环境供应其实总体上是好的，但却出现了一些过失。这里有了清晰的证据，他的创伤出现在绝对依赖期，停在“蛋壳人”快要建立的时候。
我画了一个抱着婴儿母亲的形象，潦草的画了这个婴儿在母亲臂弯。而当我正准备对Bob描述会掉落的风险的时候，他突然把纸抢过去，然后把这个女人的眼睛给涂黑了，“她去睡觉了”。我把画作里的婴儿放到了地上，Bob说：“不，当母亲闭上眼睛的时候，巫婆就来了。我就是尖叫，我看见那个巫婆了，妈妈也看见巫婆了。我喊道：‘我妈妈会抓住你的。’妈妈看见巫婆，爸爸在楼下，他拿了一把铅笔刀插进了巫婆的肚子里边，然后巫婆就被永远的杀死了，而且魔法棒也消失了。”
这是全部沟通当中很重要的细节。眼睛涂黑，母亲就看不见他了，母亲就不在场了，母亲闭上眼睛，就是撤回了她的精神贯注，所以反复画眼睛的意义就在于此。当把画作里的婴儿放在地板上，Bob应对这个与无休止坠落有关的古老焦虑就是，爸爸参与了进来，杀死了坏妈妈，三元关系开始出现，统整自体也快要完成了。这个幻想中我们能看到的是建立神经症防御组织的材料，和维持着防御（瓦解）为的是抵御无法想象的极端痛苦，这是由于早期母亲抱持性功能失败所导致的，而从这个创伤当中恢复要依赖父亲的帮助。
Bob的涂鸦，展现了他自己在床上和那个男巫婆，以及那个让人尿尿（消失）的魔法棒。
床稳当了，男巫婆和魔法棒都稳稳的跃然纸上，Bob的沟通已经完成，他准备好了离开。
他看起来对发生的事情很满意，而且他的兴奋状态也逐渐平静了下来，回到了等候室父亲的身边。在Bob离开我的咨询室的时候，他对母亲说：“你看到我怎样去揉搓那个女士的眼睛了吗？”这显然对他来说是整个治疗会谈的闪亮点。事实上，我并没有向母亲展示我们的画作。三周后，父母再次拜访了我，我了解到了Bob重要的问题是学习困难。七个月后，Bob在学校里的学习看起来不是什么大问题了，在家里Bob也在稳步的成长，尽管他的父母有时需要离开他。
一年后，Bob主动要求父母带他和弟弟来见我。他就像回到了自己家一样，带着弟弟参观了我的整栋房子，走遍了所有的房间，他试着做的事情就是向弟弟展现，他对这栋房子的地理是很熟悉的，他们还画了一些画，但是这已经不重要了，而他们也已经准备好要离开了。我必须要假设，Bob是想要找到一个办法来记起一年之前他作为一个退缩的内向的孩子、一个由于语言扭曲而无法说出正常英语孩子，在这里是如何感受的。一年前，作为一个旁观者可能会认为他没有注意到任何的事情，但现在我们看来，他不光注意到了很多事情，而且还“了解”了很多他事实上不了解的事情。我认为我们可以说他处于把我逐渐客观化的一个过程当中，而我也从一个主观性客体的位置中逐渐的浮现出来，或者说梦想成真了。
Bob的变化，在咨询结束之后持续了五年。我们需要知道的是，父母双方在Bob来见我之前都是经历了精神科的帮助，而且从Bob见我一直到现在，他们也在持续的接受帮助。毫无疑问这种状况也是Bob精神健康的一个促进因素（相对较好的平均可预期环境）。
评论：儿童期精神分裂症，带着自发性恢复的可能性看起来这个男孩一直对于他疾病的开始，以及他的防御组织成为一种人格模式保留着很清晰的印象。他有能力沟通这些问题，而且当他发现我有可能理解他的时候，他会很着急的想要去交流这些问题。
这个治疗性咨询的工作进行的非常有趣，因为这个男孩儿在三岁时还不会说话，他有着学习困难，而且他被小儿科医生、学校的权威、以及父母都认为是一个“简单”的孩子。Bob不太可能通过语言回答问来告诉我些什么。但是，渐渐地，他通过治疗性咨询里的游戏进程，向我展现出了他症状的病因学。
随着咨询的进展，诊断也在发生变化，由原来早期缺陷变成了儿童期精神分裂症，但是病人却在进行着自发性恢复。
有趣的是，我们需要注意到精神分裂症或精神病性情形导致的一种严重的学习障碍的现象，事实上，这是一种高度复杂的防御组织。这种防御是为了应对儿童在绝对依赖期，由于环境失败所导致的原始的、古老的(无法想象的)极端痛苦。如果没有这个防御，有可能会出现精神组织的崩溃，比如说瓦解、失去定向感、去个性化(人格解体)、无体止的坠落、丧失现实感，以及丧失与客体的关联能力。
在这种防御里面，儿童把真正属于自己的一部分隔离开来，而占据了一个刀枪不入的位置。在这种防御的极端情况下，儿童可能不再会被创伤到，但同时他也无法再次的去重新发现自己的依赖和脆弱性，以及回到古老的焦虑位置的可能性。
在Bob的案例里，他的自我已经知晓了一种灾难，也已经体验到了崩溃，所以他必须重新组织自己来避免再次的被创伤。他所使用的防御是发展出这样的感受，就是除了在退缩的时候之外，其他的时候都会被创伤到。所有体验的细节都被保留了，而且一直都被分类、整理和校对，以及使用原始的思考形式。
我们可以假设这次治疗性咨询的结果，就是这种围绕着一个创伤事件的复杂的组织被转化成了一种可以被忘掉的材料，因为它已经进入记忆系统了，也就是说它已经可以通过一个复杂的思考过程来处理了，而这种思考过程原来是和精神-躯体功能脱离开来的。
整观治疗过程，涂鸦游戏似乎充满了神奇的力量。我想，这种治疗的力量来自于涂鸦游戏与治疗性咨询之间的关系，这个关系通过儿童的画画、儿童和治疗师的画生动地浮现出来。温尼科特说：“这种游戏只是一种和孩子互动的方式。游戏和面谈会发生什么，取决于儿童在其中的感受，包括游戏材料本身的展现。要使用这些共同的体验，一个人必须骨子里面熟知儿童的情绪发展理论，孩子与环境因素之间的关系。”这是对此最好的总结。
再回到开始的那个话题。不管是疾病的诊断还是心理的诊断，对于治疗肯定是举足轻重的，但我们要认识到诊断不是墨守成规贴标签，而是一个动态的不断修整的过程。作为新时代的精神心理工作者，我们不仅要从智力层面努力地去学习新的技能，更要从人格层面勇于尝试、体验，不断地独立思考，才能有更好的职业发展，更好的服务于病人，更好的成为我们自己。
鲜活和健康的生命存在属于自发性、创造性。
END北京曼陀海斯心理咨询中心
北京温尼科特精神分析学院
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