接上文：基层医疗中的抑郁（上）：筛查与评估
患者为女性，45岁，罹患甲状腺功能减退症，使用稳定剂量的左旋甲状腺素治疗，此次因心境低落、自我感觉消极、睡眠差、食欲下降、难以集中注意力、缺乏精力，至基层医疗（primarycare）机构处就诊。
数月前，患者与其配偶发生冲突，其间开始出现上述症状。患者虽然始终可以坚持工作及承担生活责任，但在大部分时间内感到悲伤，偶尔认为自己还是「死了好」。
如果你是她的医生，你会如何治疗该患者？
治疗
针对成人轻中度抑郁症的初始治疗，目前已基本形成共识。对于轻度抑郁，应首先考虑心理治疗及症状监测，病情改善不明显时再考虑药物治疗。心理治疗、药物治疗或两者联用均适用于中度抑郁。对于重度抑郁，应考虑精神专科就诊；对于存在精神病性症状或自杀观念的患者，应紧急转诊至精神科。
心理治疗
心理干预是轻中度抑郁的一线治疗。一项纳入53项比较研究（共名轻中度抑郁患者）、针对多种心理治疗的meta分析显示，心理治疗的总体有效率为48%，而对照组为19%。各种心理治疗的有效率无显著差异，包括认知行为治疗（CBT，找到并改变影响情绪及行为的负性思维）、行为激活（为正性活动制定计划及增加正性交流）及人际治疗（在高度结构化的框架下解决人际问题）。
另一项meta分析显示，相比于对照（43%），接受心理治疗的抑郁患者治愈率显著更高，其中认知行为治疗、心理动力学治疗、支持性咨询及行为激活的治愈率分别为66%、54%、49%和74%。一项meta分析将认知行为治疗与多种对照设置进行了比较，发现认知行为治疗的效应量为中度，病情改善的需治数（NNT）为2.6。综合考虑，现有证据支持认知行为治疗、人际治疗及行为激活作为轻中度抑郁的一线治疗。
另有研究显示，基于电话及网络的心理治疗也有效。这些干预方式也可加以考虑，尤其是在无法面对面开展心理治疗的情况下。
心理治疗的类型应与患者所处的情境相匹配。例如，当患者面对突出的人际关系问题时，可考虑人际治疗；行为激活可增强患者的动机及启动力；认知行为治疗有助于调整导致抑郁的歪曲观念。若心理治疗6周后改善不显著，可考虑更换心理治疗类型、开始药物治疗或转诊至精神科。
药物治疗
抗抑郁药是治疗抑郁的主力军，但此类药物针对轻中度抑郁的收益风险比仍存疑。一项针对随机安慰剂对照研究的meta分析显示，对于FDA批准的抗抑郁药而言，其疗效的效应量与基线抑郁严重度相关：治疗轻度抑郁时的效应量很低，而治疗中重度抑郁时的效应量相对较高。
设计精良的随机对照研究是评估抗抑郁药疗效的标准手段，但将这些发现转化为临床疗效信息可能很难；很多此类研究中的安慰剂有效率很高。抑郁症序贯治疗（STAR*D）研究提供了真实世界中的抗抑郁药疗效信息。该研究使用了四级治疗流程（反映了当时的临床实践），以指导抗抑郁药的选择。抑郁症患者首先接受西酞普兰治疗（1级），若治疗失败，则被随机分配接受其他治疗（2级），包括继续使用西酞普兰、换用另一种常用抗抑郁药（舍曲林、文拉法辛或安非他酮），或联用另一种药物/认知行为治疗。若2级治疗仍然失败，则考虑换用或联用其他更少使用的药物。
结果显示，西酞普兰的治疗有效率为47%，治愈率为37%；四级治疗的累积治愈率为67%。STAR*D研究中，没有哪种抗抑郁药的疗效显著更优；此外，第一轮抗抑郁药治疗失败后，换药或联用增效治疗（包括联用认知行为治疗）的有效率大致相当。
STAR*D研究未进行严格的随机化及盲法设置，限制了结果的解读，但其他分析也得到了类似的结果，即不同抗抑郁药的疗效并无显著的差异。例如，一项国际性多中心随机对照研究比较了艾司西酞普兰、舍曲林及文拉法辛缓释剂型的疗效；治疗8周后，三种药物的有效率（分别为61%、66%、60%）及治愈率（分别为48%、46%、42%）大致相当。
近期一项纳入项研究（大多数为短期研究）的meta分析显示，所有抗抑郁药的疗效均显著优于安慰剂（虽然效应量不高）；同一项meta分析还显示，头对头比较中，某些抗抑郁药（包括阿米替林、艾司西酞普兰、米氮平、帕罗西汀、文拉法辛、伏硫西汀）的疗效优于其他药物。
对于中重度抑郁，一线抗抑郁药通常包括选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）、5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRI）、安非他酮及米氮平。近年来，维拉唑酮、伏硫西汀及左旋米那普仑也获得FDA批准上市。这些药物也可作为治疗抑郁症的选择，但除了加拿大CANMAT指南外，其他指南暂时没有纳入这些药物。CANMAT指南推荐伏硫西汀及米那普仑（左/右旋米那普仑混合物）作为一线治疗，推荐维拉唑酮作为二线治疗。
（延伸阅读：年CANMAT成人抑郁症指南：药物治疗）
一些较老的抗抑郁药，如三环类抗抑郁药（TCA）及单胺氧化酶抑制剂（MAOI）的风险较高，目前一般用于其他药物治疗无效时。
抗抑郁药的选择应基于副作用及共病精神障碍、特定症状及治疗史，治疗目标应包括尽可能减少治疗过程中的副作用，尤其是那些可能恶化现有症状或其他躯体疾病的副作用。例如，对于存在日间疲乏的患者，镇静效应较强的抗抑郁药（米氮平或帕罗西汀）不应在白天给药；相反，对于睡眠困难的患者，这些药物应在睡前使用，以促进睡眠。共病焦虑的患者通常使用SSRI或SNRI治疗，一般不使用安非他酮及左旋米那普仑。选药还应考虑患者本人及其家人对特定药物的治疗反应及副作用，患者个人的偏好，以及费用及可及性（如是否纳入医保）。
（点击图片后可放大）
抗抑郁药通常以低剂量起始，一般每2周调整一次剂量。虽然治疗2周后即可能观察到病情改善，但足量治疗8-12周后，症状仍有可能未完全缓解。若第一轮治疗未能显著改善病情，换用另一种一线抗抑郁药（同一类别或另一类别）是合理的。同时应考虑心理治疗，因为药物联合心理治疗的效果优于单用药物。如果在可耐受的最大剂量下，患者出现部分改善但仍有上升空间，此时可联用另一类别的抗抑郁药，或联用其他手段专门治疗残留症状。如果考虑联合治疗或使用非一线的治疗药物，建议请精神科协助诊治。
患者获得治愈后，应开展至少6个月的维持治疗，以降低复发风险。对于复发风险较高的患者（如既往发作两次或以上、残留症状、既往发作时间长或症状严重），则应开展至少2年的维持治疗。抑郁症状复发在临床中很常见：纵向研究显示，抑郁在1年内的复发率为26%，10年内的复发率为76%。
总体而言，一线抗抑郁药的副作用是可以管理的。SSRI及SNRI类药物的一种潜在严重副作用为5-HT综合征，主要表现为激越、意识模糊、发热及震颤，严重病例可进展为癫痫、昏迷及死亡。尽管该综合征在临床中相当少见，但如果患者在SSRI及SNRI的基础上联用其他增强5-HT能的药物，如MAOI、三环类抗抑郁药、曲马多、曲坦类药物、昂丹司琼及甲氧氯普胺（胃复安），5-HT综合征的风险可能升高。
（延伸阅读：5-HT综合征与恶性综合征的鉴别）
年，FDA针对所有SSRI及文拉法辛发布黑框警告，提示上述药物用于24岁以下个体时可能升高自杀风险。然而，其他独立的文献回顾并未确认这一相关性。对于任何年龄的成年患者而言，若开展适宜的病情监测，包括针对自杀倾向的监测，则药物治疗的风险低于未经治疗的抑郁所造成的风险。
不确定的领域
研究者已开始基于临床特征、功能磁共振成像发现、遗传高危因素及其他治疗反应的潜在预测因素鉴别抑郁亚型。然而，人们仍需开展更多的研究，旨在让特定生物标志物或治疗反应的预测因素得以真正为临床服务。
有人建议使用药物基因组学检测指导用药剂量，将具有剂量依赖性的潜在副作用降至最低限度。然而，这些信息能否真正预测治疗反应或改善治疗的成本收益比，目前仍缺乏证据。
指南
具有全球影响力的三部抑郁治疗指南，包括美国精神医学学会（APA）指南、加拿大CANMAT指南及英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南，提供了类似的指导建议。然而如上文所述，只有CANMAT指南纳入了新近获批上市的抗抑郁药。本文给出的临床建议与上述指南总体相符。
结语及治疗建议
文章开头的患者满足重性抑郁发作的诊断标准。尽管抑郁未导致其完全失能，但患者承受着显著的精神痛苦，功能也受到了显著影响，考虑其严重度为中度。
针对该患者，我们可以首先回顾其病史及用药，并询问有关物质使用的情况，以排除潜在的病因或诱因。我们需要谨慎地回顾病史，以评估其既往有无躁狂或轻躁狂发作史，因为双相抑郁的治疗与抑郁症大相径庭。应立即开展自杀风险评估，以确定患者是否存在活跃的自伤或自杀计划，并确保患者在感觉自杀倾向加重时同意寻求紧急治疗。
药物治疗、心理治疗或两者联合均适用于中度抑郁患者。对于该患者，我们会推荐其使用一线药物治疗，同时联用心理治疗。我们以舍曲林作为初始治疗药物，该药成本效益比良好，且副作用总体可以接受。舍曲林以50mg/d起始，每2周增加50mg/d，最高剂量为mg/d，同时监测疗效及副作用。我们会讨论有效的心理治疗方式，但更倾向于人际治疗，因为该疗法有助于解决患者与其配偶的关系问题。
如果患者的症状完全消失，我们会建议其进行至少6个月的维持治疗，此后再考虑停药（终）。
文献索引：ParkLT,ZarateCAJr.DepressioninthePrimaryCareSetting.NEnglJMed;:-68.
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
