抑郁和吃了抗抑郁药怎么样算有效杂谈

作者：Circle，于年刊登于《临床精神病学杂志》

年Szegedi基于米氮平的41项临床试验的荟萃分析表明，在第2周未达到汉密尔顿抑郁量表17项版本(17itemsoftheHamiltonScaleforDepression,HAMD-17)总分减分率20%的患者继续原治疗方案只有3%能达到临床治愈[1]，从此之后开始有越来越多研究证实了早期改善的预测效果，希望能够更早识别抗抑郁药治疗无效者，更早的调整治疗方案，提升治疗效果[2-3]。然而早期改善的定义，选择判断早期改善的量表以及阈值的确定却仍有争议，研究早期改善的论文常存在量表与阈值选择随意、难以解释选择量表与阈值的依据或是误引误用等问题。本研究将梳理早期改善预测抗抑郁药疗效概念的起源以及各个研究的量表以及阈值选择的演变，明确早期改善的定义，为早期换药研究以及早期疗效判断相关的研究在量表与阈值选择方面提供参考。

表一早期改善与有效的相关阈值

Table1．DefinitionofEarlyImprovementandResponse

研究者

改善的标准

Quitkin

改善(improved)：CGI量表7分中得分1分或2

未改善(unimproved)：CGI量表3至7分。

早期起效模式：在第6周前到达改善后，至第6周均未出现复燃(relapse)

延迟起效模式：第6周达到有效的患者，在第1至2周并CGI量表未达到1分或2分，或是在4,5周时出现复燃。

Quitkin

无反应者(non-responder)：CGI量表4至7分的患者

Nierenberg

起效(theonsetofresponse)：HAMD-17总分减分率30%

有效(response)”定义为HAMD-17总分减分率50%，

有效者(responders)：定义为在治疗第8周达到HAMD-17总分减分率50%

Stassen

改善(improvement)：HAMD-17总分减分率20%

有效(stableresponse)：HAMD-17总分减分率50%

痊愈(stableremission)：HAMD-17总分小于等于7分

美国精神病学会抑郁障碍治疗的5R标准

有效(response)：抑郁症状减轻，HAMD-17减分率大于等于50%；

临床治愈(remission)：抑郁症状完全消失2周以上、6个月以下，HAMD-17总分小于等于7分，并且社会功能恢复良好；

痊愈(recovery)：指患者完全恢复正常或稳定缓解至少6个月；

复燃(relapse)，指患者病情在临床治愈期出现反复和症状加重；

复发(recurrence)，指痊愈后一次新的抑郁发作

世界生物精神病学学会联合会(WFSBP)

早期改善(earlyimprovement)：治疗的第2周HAMD-17减分率大于等于20%

目前大部分的指南根据延迟起效假说采取试错的序贯治疗策略，建议应观察至4到8周再根据情况调整用药方案。这个换药时间来自于年，Quitkin等人总结名患者的数据，基于临床总体印象量表[4](ClinicalGlobalImpressionsscaleforImprovement,CGI-I)使用模式分析(patternanalysis)将疗效分为改善(improved)和未改善(unimproved)两种，分别记为1和0，CGI量表得分3分记为改善，根据治疗1到6周的量表评分将患者服用抗抑郁药后的反应分为64种模式。研究中发现，在第6周达到改善的患者中47%在第1至2周即可达到改善且第6周未出现复燃，他们将之称为早期起效模式(early-onsetpattern)，但是53%在第6周达到有效的患者，在第1至2周CGI量表未改善，或是在4,5周时出现复燃，他们将之称为“延迟起效模式”，延迟起效模式的患者数量占治疗有效的患者数量的一半以上，因此认为抗抑郁药的换药需遵循延迟起效假说，应等到6周后再进行药物调整。年，Quitkin等人整理了10年来的数据，使用7点CGI-I跟踪反应，定义4至7分的患者为无反应者，结果显示，在第1、2、3、4和5周无反应者，在第六周转化为有反应者的比例为52％，44％，32％，13％和3％[5]。因此他们选择以13%为阈值，如果在第4周没有改善的迹象，才可调整抗抑郁药的治疗方案，并且认为，只有在治疗的第8周仍无反应者，才能认为治疗是无效的[6]。

同一时代，有许多研究试着突破延迟起效假说，以期望更早的识别疗效指导换药，测定多个量表及阈值，为未来奠定了基础。最具代表性的是年Stassen曾试着使用生存分析根据HAMD-24总分减分率进行生存分析在第2周就能识别有效者与无效者[7]；年Derivan基于HAMD-24使用模式分析提出在第一周就能识别文拉法辛治疗无效者，但是样本较少[8-9]；Nierenberg沿用年Nobler[10]的定义，将“起效(theonsetofresponse)”定义为HAMD-17减分率30%；“有效(response)”定义为第8周HAMD-17减分率50%[11]，结果显示氟西汀治疗MDD患者测定了第2周HAMD-17总分减分率20%[12]的阳性与阴性预测值均较30%[13]高；年，Szegedi等认为米氮平治疗组疗程的第2周以及使用帕罗西汀组疗程的第3周，HAMD-17总分减分率20%预测痊愈的阴性预测值(NPV)达到最大值[14]。年Katz基于地昔帕明和帕罗西丁的研究认为平均起效时间为两周[15]。需要注意的是，延迟起效假说并没有否定抗抑郁药治疗抑郁症的患者中存在早期起效的现象，而是对于无早期起效的患者而言，尚未有足够的证据能够指导提早换药。在年Szegedi的系统综述之前，已有许多关于早期起效的研究，但是未受到

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