歇斯底里
本文原载于年《国外医学?精神病学分册》
歇斯底里一词在精神病学文献中有两个意思：①指一种疾病或症状群；②指一种人格。本文只限于第一方面的评述。
一、歇斯底里是不是一种独立的疾病
ICD-9把歇斯底里列为一种神经症（.1)，又列为一种非特异性反应性精神病：歇斯底里精神病（.8)。其实，歇斯底里是不是一种独立的疾病，两种相反的意见一直在争论着。这里简单提一下20世纪以来几种著名的反对意见。A.Hoche()在论述癫痫与歇斯底里鉴别诊断的专著里指出，歇斯底里不是一种疾病状态（Krankheitsbild)，而是一种特殊的气质。他还说，只要体验是够沉重的，任何人都可以发作歇斯底里。R.Gaupp()说：“今天这样的呼声在日益高涨：扔掉歇斯底里这个名词和概念吧，根本就没有这么回事，所谓歇斯底里，如果不是人为的和医疗上的产物，那就是各种症状构成的一个杂类，这些症状见之于多种不同的疾病而毫无病理特殊性。”O.Bumke()对神经症进行文献复习时说：“过去有一种叫做歇斯底里的疾病，就像疑病症和神经衰弱一样，现在它们消失了，症状群代替了疾病实体。”E.Kraepelin()写道：“歇斯底里并不是一个界限清楚的症状群，而是应付情绪紧张的一种特殊方式，它见之于各种极不相同的病理状态，只要病人未能恰当地控制其内心激动就可以有这类表现。”
当代英国精神病学家E.Slater()也许是最猛烈的反对者了。他说：“歇斯底里的所有症候都不是疾病的症候而是健康的症候……被诊断为歇斯底里的病人在医学上没有任何共同的东西……迄今为止还没有任何证据表明诊断为歇斯底里的病人确实不属于随机选择的一群。”这话也许说得有些过火。Slater做了两个追踪研究（，)。现将其中之一（)作一简单介绍。Slater共追踪99例，他们都是经伦敦神医院医生诊断为歇斯底里的病人，平均追踪期为9年，12例死亡，其中5例致死的疾病显然早已存在而被误诊为歇斯底里。其余87例中有56例可以分为数目大致相等的两半：一半病人一开始就有器质性病和歇斯底里两个诊断，也就是说，病人确有器质性症候，同时也有戏剧性行为和对症状的有意识的加工；另一半病人开始时只有歇斯底里一个诊断，后来却出现了器质性病的症候，如癲痫、多发性硬化、三叉神经痛等。估计这些病在诊断歇斯底里时已经开始了。87例中只有31例始终没有任何器质性症候，但最后诊断是各式各样的：2例精神分裂症，1例强迫症，7例反复发作的抑郁症，14例疑病性人格障碍，7例转换性歇斯底里。
这个追踪结果是出人意料的，因此有必要参照一下别人的类似研究。
A.Lewis()研究的医院5年中诊断的歇斯底里98例。追踪7?12年。结果：健康无症状而且在工作的54例，病情进步的15例，无变化的12例，恶化的10例，死亡7例（3例死于与精神科无关的情况，3例死于神经系统病，1例自杀）。大多数未能恢复健康的病人都有人格障碍和社会适应问题。至于最后诊断：8例有抑郁症且带有强烈的疑病色彩，2例诊断为精神分裂症而住院，1例在摔倒后发展为痴呆，其余病例在追踪后诊断没有改变。Lewis的结论是，歇斯底里的“结局是各式各样的，但并不比一组精神分裂症或抑郁症的追踪结果更为多样”。
Slater和Lewis的病人都来自伦敦，住院时间和追踪时限大致一样，样本大小几乎相等，然而，Slater的病例只有8%保持了单一的歇斯底里诊断，而Lewis的病例80%歇斯底里诊断不变，两者的追踪结果相差悬殊，不能不使人想到样本之间存在着重要差异。看来，合理的解释是，Slater医院，病例是神经科医生诊断的，Lewis医院，病例是精神科医生诊断的。
Lewis的追踪研究告诉我们，如果诊断标准订得严格些，歇斯底里的诊断是可以经得起时间考验的。
二、歇斯底里的诊断
F.Alexander()区别了自主或器官神经症与歇斯底里躯体症状之间的不同。从此，自主神经功能障碍的各种症状群一般就不再诊断为歇斯底里了，例如神经性厌食。
DSM-III中的躯体化障碍（somatizationdisorder)恢复了Briquet综合征的病理特殊性。这是St.LouiS华盛顿大学的精神病学家（S.RGuze、R.Woodruff等）在20世纪六七十年代中研究的结论。但不少精神病学家(P.Chodoff，W.CLewis，;R.A.Cleghorn，)对于这一综合征的特殊性和诊断上的独立性表示怀疑。
DSM-III关于转换障碍（歇斯底里身体功能障碍）的诊断标准不能说是稳妥的。一般地说，由心理因素诱发、找不到器质性症候及暗示治疗有效，这三者加在一起也不能确定歇斯底里诊断。器质性病的早期完全可以具备这3个特点。
A.Ludwig()所描述的歇斯底里临床特征是特异性很高的。可以将其中的4个描述如下：
1.可模拟性：歇斯底里功能障碍所累及的功能都是有可能受意志控制的。这些症状完全可以伪装，除了伪装者的主观状态与歇斯底里不同以外，客观检查上并无两样。
2.反解剖性：不仅是没有器质性症候，而且症状的表现形式跟解剖学相悖。症状的表现形式体现了外行人的解剖生理观点，如手套形和袜形感觉脱失、管状视野等。
3.无危险性：症状尽管表面上严重（如高位截瘫），却对一般健康无明显影响。
4.对病的特殊态度：对别的事很感兴趣，情感生动，可就是对自己的病漠不关心，例如从不主动谈起截瘫，看不出有恢复健康的愿望，如治疗者请失音者练习发音，病人根本不张嘴，尽管他吃饭喝水都行。
还有一个很重要的诊断问题，就是歇斯底里与伪装和各种非歇斯底里心因性障碍的鉴别。这主要涉及下一个问题。
三、什么叫做歇斯底里
—百多年以来，关于歇斯底里的定义大致可以归纳为两大类。
第一种观点：歇斯底里是一种原始性反应。E.Kraepelin()关于歇斯底里的观点可以视为代表，达尔文的演化学说，尤其是他的情绪学说，显然给了Kraepelin重大的影响。P.Janet()视歇斯底里症状为意识分离的结果，与Kraepelin的基本看法相同。19世纪强调催眠和暗示作用的各种学说也都属于这类观点。巴甫洛夫的生理学解释，如皮质下释放、第一信号系统相对地占优势、保护性抑制等，也还是强调了某些原始性质的机制。
第二种观点：歇斯底里是一种有目的的反应。Bonhoeffer()可以视为代表。他说得很清楚：“在歇斯底里症状中，有一种确定的意志努力，它给人以深刻的印象，这就是歇斯底里的特征。”这种看法在第一次世界大战期间广为流传，因为当时战场上出现了许多歇斯底里反应的病例，给精神科医生提供了大量事实根据。从此以后，这一观点在精神病学领域里一直处于优势地位。F.Fish的《精神病学纲要》（,76页）干脆把“指向目标的”反应与歇斯底里反应视为同义语。ICD-9关于歇斯底里的定义如果抽掉“动机”、“心理学上的利益和象征价值”、“无意识的目的”等几个词语，定义就完全瓦解了。这是歇斯底里的目的观点在国际学术界占优势的一个很好例证。
弗洛伊德的精神分析观点本来是属于第一种观点的，因为它强调本能和潜意识冲动在歇斯底里发病中的作用。可是，精神分析文献一直广泛地谈论着所谓神经症的目的性，患病给人以原发性和继发性获益等，这个学说实际上把上述两种观点都兼收并蓄了。当然，应该看到，Bonhoeffer所说的是意志和意识的目的，而弗洛伊德说的却是潜意识的动机作用，这个区别不容忽视，因为弗洛伊德的潜意识动机作用是无所不在的，精神分裂症和脑器质性症状中也都有它的影响。
W.H.Trethowan()指出了难点所在：“有人坚决主张动机对于诊断歇斯底里绝不可少，另一些人反对这种观点，认为强调意识的动机会使歇斯底里与伪装之间的鉴别成为不可能，因此必须假设一个潜意识。”
所谓原始，可以指生物演化史上的低级阶段，也可以指个人发育史上的低级阶段，还可以指社会文化发展史上的低级阶段。显然，视原始为歇斯底里的唯一特征，势必把歇斯底里的范围极度扩大，使歇斯底里诊断流于滥用。事实上，强调被诊断为歇斯底里的病人只是各种症状构成的杂类，和强调只要体验够沉重谁都可以发作歇斯底里的精神病学家，他们关于歇斯底里的概念除了原始性以外，几乎什么别的也没有。但是强调意志努力的参与，强调有意识的动机作用和目的，就在概念上取消了歇斯底里与伪装的差别，而潜意识是现象学以外的一种假设，不能用之于描述性定义。
E.Kretschmer()的研究至少给一部分歇斯底里症状作出了令人满意的解释。因此只要敢于承认迄今还有未被认识的领域，给歇斯底里下定义并不难。可以这样定义：歇斯底里是意识中的目的或意志力量通过现在还不清楚的某种机制发动的原始反应。简单地说，歇斯底里是一种自因性（autogenic)原始反应。如果一个人有想患病的目的但不能发动原始反应，那他就只有伪装才能达到目的。如果没有任何目的意识或意志努力参与其中，原始反应就只是一种心因性反应而不是歇斯底里。总之，目的和原始性两者缺一不可，只有两者齐备才是歇斯底里。这个定义有助于在概念上将歇斯底里区别于伪装和各种非歇斯底里心因性反应，也就有助于防止歇斯底里诊断的滥用。这个定义还有一个好处，就是它给我们指明了一个有待解决的关键问题，而不像包打天下的精神分析学说那样，用“潜意识”、“转换”之类的东西把不清楚的机制都给掩盖了。
四、歇斯底里的机制
歇斯底里的机制也许不止一种，但都还不清楚。
最简单的一种机制可以通俗地称之为习惯，这里指的是随意活动的自动化或意志活动的反射化。E.Kretschmer()对此作过相当精彩的探讨。习惯意味着某种活动，但消极地不活动也可以看做习惯，因为这有利于理解。举个例子，一侧膝关节受伤后被静置于半屈位不动，为了避免疼痛，这可以视为原始保护反应，但是不活动时间太长，关节便僵硬了，无法伸直了。如果病人知道，老不活动会导致关节僵硬致残，可就是不动它，即使已经不痛了也不动它，甚至亲友鼓励劝说和医生警告也仍然不活动，而不活动给病人带来的好处(如享受家庭特权、免去各种义务等）又确实是病人所向往的。那么，诊断歇斯底里就完全站得住脚。
EBleuler()提出的时机装置（Gelegenheitsapparat)概念能解释一部分现象。时机装置指：一个动作一旦开始就已经脱离开意志有了一定的独立性，因此意志只要把它发动起来就够了，它能自动地继续工作下去，这种动作不会自行停止，而必须有一次新的意志努力去把它刹住。临床上可以见到这样的歇斯底里病人，他的症状是完全可以控制的，但他就是不去加以控制，他对病漠不关心。这种病人并非意志薄弱，而是缺乏某种愿望，缺乏相应的目的意识。
处于阈下兴奋的反射可以用一定的意志力使它活动起来。这样激起来的运动跟反射并无不同：外观上跟反射一样，当事人主观上也并不感到反射是他有意发动的。E.Kretschmer()把战场上见到的震颤划分为3期：第一期是反射期，这完全是急剧的情绪反应伴随的反射性震颤；第二期是意识强化期，这时震颤倾向于减弱消退，反射处于阈下兴奋，而当事人可有多种方法使震颤加强，例如回忆起可怕的战争景象，有意造成全身或局部肌张力增高等；第4期是自动化期，这时症状固定，无须任何意识的努力震颤便持续存在。值得注意的是，在过分兴奋后和疲劳时，经过思考想出来的强化方法反而不如模糊的激动对反射的影响大。R.Hirschfdd()亲自从病人的口述中得知，有意模仿震颤在开始时相当困难，很容易疲劳，但如果坚持了一天，以后再保持下去就不费力了。可见，歇斯底里处于不同发展阶段有不同的临床特点，病人的体验也大不相同，这就难怪前线和后方的医生看法往往不一致。
有人报告，一位严重帕金森病病人多年来动作极为困难，几乎完全不能行动。一次失火，病人住在楼上。在大恐慌之中，病人忽然十分敏捷地走下楼梯逃出了着火的房屋，而走出房子不远后病人又僵住不能动了。这是意志与反射的中间混合形式的运动的一个很好例子。可见，把反射和意志机械地对立起来是不正确的。这样的观点在歇斯底里研究中是找不到出路的。
E.Kretschmer()认为，歇斯底里病人身上活跃着两种意志，一种是意的动机所发动的，另一种是在刺激作用下反射地激起的意志活动。后者被称之为亚意志（hypobulicwill)。这本是婴儿的意志，到了成年就被成熟的意志形式代替了。然而在歇斯底里病人中，这种婴儿期的亚意志仍然在活动。
五、意识改变状态
从DSM-III看来，歇斯底里的典型精神症状主要有两个：一是遗忘症，一是身份（identity)障碍。双重或多重人格这些名词很不恰当，因为歇斯底里指的并不是人格改变，也不是Jaspers所描述的自我意识障碍，而是身份障碍，即病人误以另外的身份自居且有相应的扮演行为。
从现象学看来，歇斯底里最特征性的精神障碍是意识改变状态（alteredstateofconsciousness)，它跟意识障碍性质不同，很多精神病学家不加区别，实在遗憾。两者的不同至少有以下4点：
1.意识改变状态只发生在一部分人身上。以催眠状态（意识改变状态的一种）为例，不论用什么方法，不论志愿受试者多么合作，总有一部分人始终不能进入催眠状态。但是只要刺激够强烈，任何人都会发生意识障碍。
2.意识改变状态可以通过意志努力在自己身上引起。换言之，它可以是自因性的。意识障碍不可能是自因性的，尽管它可以是心因性的。
3.意识改变状态可以由本人主动加以终止，而意识障碍则不可能由本人加以终止。
4.意识改变状态的发展总是先有情感体验和意识指向性的改变，然后才有感知觉的改变。意识障碍的原发性变化是感知觉改变，其发展与意识改变状态相反。癫痫先兆是一种意识障碍，可以作为例证。在精神先兆时，感知觉完全丧失而病人仍能进行复杂的想象和思考，且带有浓烈的情感体验。
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