诊断的一致性
本文原载于《四川心理学动态》年
有一位病人，甲大夫诊断为精神分裂症，乙大夫诊断为躁狂抑郁性精神病。这叫做诊断不一致。反之，如果两位大夫下的诊断相同，就叫做诊断一致。诊断的一致性不仅仅是个定性的概念，还可以定量化。如果有相当多的病人，由两位大夫分别做出诊断，总的一致率有多高，对某一特定精神障碍的诊断一致率有多高，就都可以计算出来。
诊断的一致性是临床工作、流行病学调查和临床研究中的一个重要问题。本文尝试对精神科诊断的一致性作一初步探讨。
很显然，诊断涉及两个必不可少的变量：一个是下诊断的医生，一个是被诊断的病人。下面对这两个变量分别加以讨论。
一、医生变量
1.病史采取（historytaking,用H表示}
不同的医生采取病史可以差异很大。有的医生采取的病史很详细，有的医生则相当简略。没有经验的医生往往局限于被动地记录病史报告人的叙述，而不善于主动地追问出病史报告人所忽略的重要情报。如果医生满足于记录病史报告人对事实的概括（如认为病人“内向”或者“性格开朗”）和推断（如认为病人系失恋想不通以致精神失常），而不去了解报告人概括和推断所依据的事实，那就更加糟糕了。
不同观点的学者对病史的重点要求不同。精神分析家特别重视婴幼儿时期的亲子关系和所谓创伤，遗传学倾向的精神病学家着重了解家族成员有关精神障碍的历史，躯体取向的精神病学家不放过任何躯体疾病有关的病史细节，社会学取向的精神病学家对病人及家庭的社会学资料不遗余力地加以挖掘,如此等等。即使是精神障碍的现病史，不同观点的学者采取的材料也可以很不相同。有所偏重照例有所忽视，这是难以避免的。
显然，作为诊断依据之一的病史不同，诊断也就可能不一致。
2.精神科检查（psychiatricinterview,用I表示）
不同的精神科医生可以有不同的检查方法和内容，病人的反应因此往往大不相同。据研究，仅仅根据精神检查结果下诊断，可以对大约2/3的病人得出正确诊断。这里，所谓正确诊断，指的是将检查结果和病史材料加以综合考虑得出的结论，并且只限于所谓功能性精神障碍。由此可见，精神科检查不同是诊断不一致的一个重要来源。
至于各种器质性精神障碍，实验室检查方法往往很重要，但本文不讨论这个问题。
3.症状的评定（symptomassessment,用A表示）
两位大夫同时检查同一病人，或者一起看精神检查的电视录像，甲大夫说病人有某些症状（例如联想松弛），而乙大夫却认为该症状不存在。这是对症状评定的不一致。
随便翻开几本精神病学教科书，便不难发现，作者们对同一症状的描述性定义有时分歧很大。
实际上，目前不少精神障碍的诊断类别，还不是疾病实体（diseaseentity)，而是综合征（syndrome)。因此对症状评定不一致往往直接造成诊断不一致。
有些现象似乎不属于狭义的症状。举例说，病人是否容易接触（contact)，大夫能否跟病人建立友好的关系（rapport)，病人的心理是否可了解(understandable)等，都属于这一类。可是，这些现象很重要。它们照例给大夫一个总体印象，从而影响大夫对个别特定症状的评定，甚至直接影响诊断。所谓光环效应（coronaleffect)对诊断的影响是不可忽视的。再举一例，某病人的思想内容究竟算不算荒谬（absurdity)，大夫们有时意见不同而无法统一。“不约而同”的检验（testofconsensus)似乎是这类现象判断的唯一准则。简言之，如果有经验的大夫们看法不一致，那就不应该勉强下结论，有关现象对某一病人的诊断价值也就只能存疑。
4.诊断标准（diagnosticcriteria,用D表示)
自从RDC(ResearchDiagnosticCriteria)和DSM-Ⅲ发表以来，国内开始普遍重视起诊断标准了，这是件好事。
显然，挪威学者Langfeld及其学派关于精神分裂症的诊断标准比美国官方标准要严格、狭窄得多。同时，前者关于反应性精神病的诊断标准比几乎所有其他国家的精神科大夫都要宽松得多。尽管标准有宽有严，但到目前为止，还不能说究竟谁是谁非。诊断标准不同，诊断往往不一致，这是显而易见的。
5.分类系统（classificationsystem,用S表示}
美国精神科医生A.Kleinman()对湖南医学院精神科医生诊断的例神经衰弱进行了再诊断，结果一例神经衰弱也不是。这并不奇怪，因为DSM-Ⅲ根本没有神经衰弱这么一个诊断类别。医生所采用的分类系统不同，诊断因之而异，这是一个极好的说明例。
DSM-Ⅲ的人格障碍这一大类里没有各种情感性人格障碍，也是相当突出的。只要看一看ICD-9或者K.Schneider的《精神病态人格》（),就很明显。
分类有两种：一种是疾病的分类，如ICD-9;另一种是病人的分类，如美国官方所采用的多轴诊断系统。就疾病而言，某一病理状态或过程只能是疾病分类系统中的某一类别，必居其一且唯居其一。就病人而言，一个病人完全有可能同时患两种甚至多种疾病。把疾病与病人混为一谈可以导致对分类的误解。
二、病人变量
6.时间（time,用T表示）
同一病人在不同时间可有不同表现。例如，某病人夜间出现谵妄，白天则意识清晰。碰巧甲大夫白天对病人做了详细检查，而乙大夫夜间值班。如果两位大夫观察的是同一病人的两个不同阶段，很可能诊断会不一致。追踪观察之所以重要，道理就在此。
由于抑郁状态掩盖了记忆缺陷以致未能早期诊断出脑动脉硬化性精神障碍，这种情况值得注意。
然而，真正学术见解的分歧是下面所说的情况。
我们常说，诊断要经得起时间的考验。这话当然很有道理.但也不能一概而论。若干年以前病人表现为典型的强迫性神经症的临床相，近一年来却符合精神分裂症的诊断标准。对于这样的病人我们究竟该怎么说？上帝并未规定，精神分裂症病人过去一律不许患神经症！
几年前动手术证实某病人患有阑尾炎，这一次又动手术证实是胆襄炎。外科医生对两个不同的诊断都不会怀疑。精神病学是不是跟外科学不同？
J.RFeighner等（)的诊断标准有这样一条：如果存在其他精神科病，就不能下焦虑神经症的诊断，除非焦虑先于其他精神科病起病至少两年。这种规定当然带有人为的性质，但有关问题确实值得讨论。
7.环境（environment,用E表示）
病人兴奋躁动、伤人毁物，经急诊收入住院，而一进病房病人就安静了下来，也并没有给什么药物。相反的情况也有。病人在门诊很合作，主动诉述内心体验，而住院后却拒绝答复医生的询问。有些病人在家里和在机关里表现判若两人，还有些病人在家属面前和在医生面前，甚至在不同医生面前表现很不相同。总之，环境不同，病人可以有不同的表现，这比非精神科病人要突出得多。
8.躯体情况（bodilyconditions,用B表示）
精神病病人在发热时精神状况好转，这是很早以前就观察到了的现象。当然，相反的情况也是有的，即躯体疾病使精神症状恶化，有时还出现一些原来没有的新症状。脱水、营养不良、衰竭等，都可以显著影响精神病的临床相。
药物对精神状况的影响并不都是我们所期望的。抗精神病药的广泛应用，使精神分裂症大多变得不典型而较难诊断了。不论是什么病，服用大量抗精神病药以后，病人的面部表情都变呆板了，活动也减少了，这使情感迟钝和意志活动减退这一类症状的评定复杂化了。药源性抑郁和焦虑不安也可以给诊断带来困难。
9.人格特性（personalitytraits,用P表示）
人格是一个病理塑形（pathoplastic)因素。不同人格的人患同一精神疾病可有不同的临床表现，忽视这一点可以导致误诊。抑郁症是一个比较突出的例子。由于病前的强迫或偏执人格特征，抑郁症症状可以在相当程度上被人格塑形作用所掩盖。
歇斯底里和急性心因性反应的鉴别，人格特征是必须考虑的一个重要方面。至于就所有的心因性障碍（包括各种反应和神经症）来说，人格特征和心理社会因素是病因学上主要而密切关联的两个方面。对此持不同观点的医生对现象的观察和评价往往会有分歧。
10.文化（culture，用C表示）
文化也是一个病理塑形因素。跨文化精神病学的研究给我们提供了大量这方面的材料。我国人患抑郁症自罪症状似乎不如基督教文化下的西方人那么多见而突出。我国古老的心身关系哲学和传统医学的躯体取向，对神经症和抑郁症临床表现的影响看来也是够明显的。
年9月美国精神病学家JosephWortis曾在北京大学精神卫生研究所讲学。他要作者给每位听课者发一张纸，如果自认为有神经症就在纸上两“+”号，如果自认为没有神经症，就在纸上画“一”号。听讲者共六七十人，其中16%自认患有神经症。Wortis说，他在美国作过多次演讲，听众自认有神经症的总是占1/3以上。他认为，精神分析在美国的流行制造出大批它自己的病人。这是文化对精神障碍巨大影响的一个极好的说明例。
附体状态是一种亚文化症状。与此相联系的病理现象究竟是不是妄想，如果不考虑文化背景，判断就容易错误。
影响诊断一致性的因素主要有以上10个。因此要解决的问题是，怎样对付这些变量从而提高诊断的一致性呢？
对于医生变量（H、I、A、D、S)，可以用一句话加以概括，控制的方法就是标准化。
如果有国际的或者全国性的学术机构制定统一的分类系统和诊断标准，大家共同遵守，D和S这两个变量将得到有效的控制。有人认为，要求大家遵守统一的分类系统和诊断标准是对学术自由的侵犯。这是一种误解。任何一位医生在采用统一的分类系统和诊断标准时，完全可以坚持个人的学术见解。医生可以在研究工作中同时采用个人独特的分类系统和诊断标准。“两套马车”并行，这是有益无害的。只要个人的研究结果得到证实或公认，就有可能用它对“官方”的分类系统和诊断标准进行修订。
对于H、I、A这3个变量，也可以用原则上相同的方法加以控制。例如J.K.Wing等人（)发展的PSE就是控制I和A的一种具体方案。当然，已有的标准化检验和评定方法并不完善，还有待进一步改进。
病人方面的5个变量怎么办呢？显然，现在还没有，将来也不会有PSE式的方法可以控制病人变量。这道理并不难懂。严格地说，医生变量是一种人为的（artificial)变量，它们是研究者或观察者的观点和行为造成的。病人变量则根本不同，它们是研究对象或客体方面的变量，因而无法使它们“标准化”。假如普天之下的精神病病人都像一个模子里倒出来的一样，那还要精神病学这门科学干吗？所有科学的研究对象本来就是一堆变量嘛。
可见，以为用标准化方法可以完全解决诊断一致性问题的想法是多么天真。坐在标准化的井底观天，整个天空当然也就只有标准化那么大。一旦认识到标准化只是对医生变量的控制方法，我们就会清楚地看到，病人变量是不可穷尽的。
由于医生个人的认识有限，而病人变异无穷，见仁见智就势所难免。要使我们的认识趋于全面而减少片面性，唯一的办法是不断精炼我们的思想方法和提高精神病学的水平。舍此并无捷径可走，也不存在任何一劳永逸的万应灵丹。对于医生来说，我们每个人当然应该遵循标准化的原则，尽可能跟其他医生取得一致。但是我们时刻也不能忘记，病人是决定真实性（validity)的客体。因此在考虑到病人变量时，我们不仅要充分利用其他医生从病人观察到和了解到的一切常态和病理现象，同时还必须批判地检验所有医生（包括自己）的概括和推理。正是在病人身上，一致性必须服从真实性。
在美国，问卷和定式检查已经成了常规，加上雇佣精神科医生价钱太贵，临床研究工作中往往让心理学工作者甚至未毕业的医学生去获取第一手资料，条件是只要一致性检验过了关。作者认为，这种搞法不可取，因为真实性很难不成为一致性的牺牲品。
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