协和味道
总值班那些事......
付总日记
命悬一线
-07-19，周日，夜班，北京疫情逐渐控制，7-20北京响应机制将调整为三级。外地急救车转诊重病人逐渐增多，在这里分享一例山西大同转来的危重病例。
10PM，医生刚进急诊大门，就在喊“让一让，消化道大出血，让我们先看”，分诊台呼叫我后，马上小跑过去，查看平车上病人，男性，年轻，垫子及口唇周很多暗红色血液，意识方面需大声呼喊才有反应，面色极度苍白，状态极差，救护车上收缩压最高仅有80mmHg，静点多巴胺进行升血，转运途中输注红细胞6U、血浆ml，初步考虑消化道大出血、失血性休克，马上把病人进抢救室。转送途中，询问家属患者什么病，家属说布加综合征、门脉高压、胃底食管静脉曲张，前两天来看过血管外科后返家。
收进抢救室后，患者血压70/40mmHg，嗜睡，大声呼喊可睁眼，给与快速补液，完善相关辅助检查，立刻完善中心静脉置管，给予去甲肾上腺素进行升压治疗，泵入生长抑素、奥美拉唑等，加压快速补液，血气报危急值血红蛋白38g/L，PH7.14，Lac10.5mmol/L，启动紧急输血流程，同时请消化内镜、血管外科、基本外科、介入科多科会诊。考虑到患者存在极大误吸风险，向家属交待气管插管风险后，马上给予气管插管+呼吸机辅助通气。向家属交待风险，患者布加综合征、门脉高压、消化道大出血，目前失血性休克、乳酸酸中毒，预后极差，几乎九死一生，家属表示能理解，但患者目前才37岁，育有一3岁的孩子，要求积极抢救，争取最后一线希望。
在多科过程中，相关检查逐渐回报，PLT33×/L,Alb14g/L,Ca1.37mmol/L,CKMB-mass27.6μg/L,cTnI0.μg/L,凝血:PT37.0s,INR3.46,Fbg小于0.4g/L,APTT.3s，已经出现DIC（弥散性血管内凝血），血管外科考虑目前消化道大出血为主要问题，既往布加综合征在止血稳定后方可进行，目前无条件处理布加综合征问题。介入科：目前考虑门脉系统出血可能性大，静脉系统出血介入止血效果极差，建议完善消化内镜下止血。基本外科考虑到目前存在DIC，为手术禁忌症，建议积极纠正凝血后，再评估是否可手术治疗。所有的希望都集中在消化内镜上，内镜老师会诊后，向家属交待风险，家属反复考虑，在同意消化内镜检查后，马上准备床旁消化内镜。
患者来诊2小时余，我们一直在尽力维持患者生命体征，患者胃管引流鲜血ml，便鲜血约ml，给与积极输注红细胞4U，血浆ml，人纤维蛋白原4g，凝血酶原复合物0U，再次复查血色素仍在下降，最低HGB21g/L，去甲肾上腺素加到2ug/min/kg（极大剂量），收缩压仍低于80mmHg，仍有活动性出血，治疗一点效果也没有呀，如果消化内镜无法止血，患者只能······继续输入红细胞+血浆，希望输血＞出血，患者才有一线希望。
夜里1点多内镜准备完毕，消化内镜下可见到胃底食管静脉曲张明确，可见到鲜血喷涌而出，在视野极度不清的情况下，消化内镜老师给予组织胶+硬化剂注射治疗曲张静脉套扎治疗，出血暂时止住，后续是否出血仍是未知。继续予以输血、改善凝血，补液等支持治疗。
后续患者血压逐渐平稳，去甲肾上腺素逐渐减量，晨起6点复查HGB40g/L，PT26.1s，INR2.39，Fbg1.40g/L，APTT98.3s，cLac12.2mmol/L，Alb13g/L，PLT12×/L，继续给予输血，纠正贫血+凝血功能。早8点，向家属交待目前患者病情后，将后续治疗移交给接班的同事，衷心希望这个患者可以走出抢救室。2天后上班再次看到他，已经顺利脱机拔管，血色素稳步上升，出血止住了。
生命中，常常绝望中蕴含一丝希望，而这一丝希望才是生活的意义。
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