PD日间嗜睡的治疗
病例：
男，60岁，PD史3年。目前主诉起床后仍不能完全清醒，日间睡眠多，需打盹1-2次/日，每次1小时以上。Epworth嗜睡量表15/24分（正常11分）。他习惯晚上11:30上床，立即入睡（自己估计少于1分钟），早上6:30起床。偶有打鼾，无呼吸暂停。多导睡眠监测示无明显的睡眠呼吸暂停（窒息-低通气指数=4.4），总睡眠时间分钟，睡眠效率86%，无周期性肢体运动和REM睡眠期肌肉不松弛。多次睡眠潜伏期试验示五次短睡的平均睡眠潜伏期1.6分钟，均含有REM睡眠。建议服用莫达非尼，但病人选择不服药，继续用打盹来缓解睡意。
讨论：
日间嗜睡在PD病人中常见，且不容易处理。在严重的情况下，会严重损害生活质量，工作能力、社交、驾驶均受限。需要与疲劳鉴别，嗜睡是反复出现的睡意；疲劳是做事时的疲倦和精力难以为继。
有数个PD睡眠专用量表，用于筛查多种睡眠症状，我们常用帕金森病睡眠量表。Epworth嗜睡量表是最常用的，定量评估主观的嗜睡，不是PD专用的，但已经过验证，可以用于PD人群。它要求患者对他们在8种日常情况下，打瞌睡的可能性进行评分，每项0-3分，总分0到24分。大于10分提示有嗜睡。看护者提供的Epworth评分与患者自己提供的有很大差异，提示一些病人会低估自己的嗜睡。日间嗜睡是PD本身的症状，病人睡眠时间足够，不合并睡眠障碍，未服用镇静药。嗜睡的人在此后的4-12年，发生PD的几率更高，嗜睡像便秘一样，是神经变性病的早期、非特异性症状。病人的治疗药物也可能引起嗜睡，评估睡眠时间，有无睡眠不足（没有足够的时间睡眠），失眠（在合适的时机不能睡眠）。PD病人的夜间运动功能障碍可以干扰睡眠，还有醒来时恰逢“关”期，异动症，床上活动受限。评估睡眠时间和质量，应包括患者以及和其同睡者。
引起日间嗜睡的药物，多巴胺受体激动剂，是PD患者嗜睡的重要原因，在早期PD患者，服用多巴胺受体激动剂者嗜睡者是安慰剂组的3.5倍。左旋多巴镇静作用少，嗜睡者，多巴胺受体激动剂可以转换成左旋多巴。嗜睡和失眠都是使用多巴胺激动剂的相对禁忌症。其他药物可能影响嗜睡，应该停用或用最小剂量，包括：抗组织胺药，苯二氮卓类，有镇静作用的抗抑郁药（如曲唑酮，米氮平）。
病人有日间嗜睡，其原因常不易确定（如药物、夜间睡眠时间短或失眠），需要作睡眠监测。PD患者的睡眠呼吸暂停，与年龄匹配的对照组比，并不增多。但也是PD人群的常见问题，在嗜睡的病人也需要检查。
日间嗜睡可以用多次睡眠潜伏期试验（MSLT）来客观定量检查。在多导睡眠监测下，给予5次日间短睡机会，要求病人入睡。如果快速入睡（五次平均，少于8分钟），考虑为嗜睡的客观依据。在PD病人中，20-40%的未经选择的病人的平均睡眠潜伏期更短，少于5分钟。MSLT还可以量化短睡时REM睡眠的发生（称为入睡时REM期）。联合平均睡眠潜伏期小于8分钟，2次或以上入睡时REM期，是MSLT对发作性睡病的诊断标准，这一特征在PD患者中并不常见，在本例患者，考虑PD导致的发作性睡病。多导睡眠监测可以确定合并的潜在的可以治疗的问题，日间测试，只是定量嗜睡本身，对治疗并无改变。因此，MSLT对PD患者的负担可能大于潜在的益处，不一定每个嗜睡的PD患者都需要。例外的是，MSLT证实的嗜睡症（由于PD）在使用促醒药物时，可进入保险范围。
违规药物、合并睡眠障碍和夜间睡眠时间不足问题（包括由于抑郁或焦虑）都需要矫治，然而，在这些问题的治疗后持续的嗜睡并不少见，可能反映了帕金森病和嗜睡之间的内在联系，当需要行为疗法治疗嗜睡时，短睡的作用将取决于临床环境。对于白天嗜睡、夜间无睡眠困难的患者，短睡是一种非常有用的治疗策略（短睡可以形成常规，即使有人认为日间睡眠是懒惰），对于日间嗜睡但有夜间失眠的人，通常不建议短睡，因为白天的睡眠会打乱夜间睡眠的平衡，使失眠恶化。然而，根据我们的经验，帕金森病经常难免有白天的短睡，或者是因为嗜睡严重，或者是因为需要从运动障碍中得到“休息”。在这种情况下，如果存在失眠，我们会尽量缩短计划中的短睡时间，理想情况下，会限制在一天中相对较早的时间。咖啡因也有类似的问题。虽然最近的一项临床试验没有显示咖啡因对帕金森病嗜睡的疗效，但个别患者服用咖啡因的经验，会鼓励他们继续使用咖啡因治疗嗜睡，而且越来越多的证据表明咖啡因对帕金森病运动症状有益。然而，对于那些容易失眠，又有白天嗜睡的患者，咖啡因可能会加重睡眠紊乱。在这些病人中，中午后停止使用咖啡因可能是一个有益的折衷方案。
目前还没有一种药物是FDA批准的专门用于治疗帕金森氏病引起的嗜睡的药物。促醒剂莫达非尼，被FDA批准用于嗜睡症、睡眠呼吸暂停相关的嗜睡和倒班工作睡眠障碍，已经在帕金森病和嗜睡患者的多个随机对照试验中进行了试验。每项研究都相对较小，所有帕金森病莫达非尼试验的患者总数仅略超过人。尽管如此，荟萃分析确实证实莫达非尼对帕金森病患者的主观嗜睡有好处，尽管其作用程度比莫达非尼对其他人群的研究要小一些。这与临床观察一致，莫达非尼对PD嗜睡的有中等程度的作用。在这些研究中没有发现客观的嗜睡指标的变化。目前尚不清楚这是否代表主、客观嗜睡之间的真的是脱节的。即使在用莫达非尼，仍应建议患者在驾驶和执行其他安全关键任务时保持谨慎。莫达非尼，mg，早上，慢慢地每周增加mg剂量，到最大剂量：早上mg，午餐时mg。消旋莫达非尼的右旋体，阿莫达非尼，还未在PD中进行使用，但预计其同样有用。过去，PD患者使用传统的基于苯丙胺的精神兴奋剂，与莫达非尼相比，它们增加的心血管副作用和增加依赖性的风险，导致这些药物无法在PD患者中常规使用，但在仔细挑选的患者中，它们可能会带来益处。
敬请
