患者女性，54岁。3小时前头晕、视物模糊摔倒后，持续胸闷、喘憋伴大汗，2分钟前突发意识丧失，院前急救医生实施CPR自主心律恢复后送入我科。
3小时前，患者坐位时突感头晕、视物不清，意识稍模糊，无保护姿势下摔倒在地，后自觉胸闷、喘憋，卧床休息无缓解，症状加重伴大汗，呼叫。院前急救医生于20min前到达现场，发现患者意识丧失、大动脉搏动消失，立即予以持续心脏按压，建立人工气道，简易呼吸器呼吸，建立静脉通道静推多巴胺40mg，3min后心脏恢复自主节律ECG(fig1~3)：窦性心动过速，SI/SII明显增宽、出现切迹，avR导联ST段抬高，SIQIIITIII，V1导联呈QR型，V2~V4呈M型，V5/V6S波增宽，TV1~V4倒置。患者血压恢复（数值不详），神志未恢复，转运至我科。
fig-1
fig-2
fig-3
急行心电图检查（fig-4）：室性逸博心律，HR为6--8bpm。非可电击心律，立即给予持续胸外心脏按压、肾上腺素1mg静推，3min后重复肾上腺素1mg，按压5min后，心电监测提示自主节律恢复（fig-5），听诊未闻及心音，未触及大动脉搏动，心率速降40bpm以下，仍为交界区-室性逸博心律，立即实施心脏按压，重复给予肾上腺素1mg静推，此后反复数次心脏按压+肾上腺素静推--恢复窦性自主节律、电复苏成功--无大动脉搏动、机械复苏不成功--交界区、室性逸博心律--按压。20min后予机械胸外按压装置持续心脏按压，并予肾上腺素0.2~0.4mg/min静脉持续泵入。积极予以亚低温实施脑保护。
fig-4
fig-5
查体可见患者眶周明显瘀斑，瞳孔直径5mm，对光反射消失，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音减低，腹软，双侧巴氏征未引出。患者动脉血气回报：pH6.8，PCOmmHg，POmmHg，K+5.6mmol/l，Lac15mmol/l。心肌标记物回报：TNI0.21ng/ml，BNPpg/ml。D-Dimerng/ml。
给予高级心肺复苏同时，追问患者病史、心跳骤停前表现，家属诉患者高血压未规律诊治，心脏病（具体不详）；既往下肢静脉炎病史；无业，长期久坐打麻将，近期由于双下医院，未明确诊断病因，具体不详；否认药物过敏史。
病例特点：
1、中年女性，无业，平时久坐。
2、晕厥前兆一次，2.5小时后出现心跳骤停。
3、高血压、心脏病史，下肢静脉炎史。
4、非可电击心律，电复苏成功、无有效机械收缩，为继发型电-机械分离即PEA，未出现ROSC。
5、心脏自主节律时ECG提示：完全性右束支传导阻滞图形，右室负荷增大表现。
6、D-dimer增高。
高度怀疑大面积肺栓塞为导致心跳骤停的直接原因。患者处于濒死状态，机械装置持续心脏按压，急行床旁UCG检查（fig6~8）：心室短轴切面可见右室舒张末期内径左室舒张末期内径；室间隔平直、左室呈D型；室间隔收缩晚期向右室膨出，舒张晚期向左室膨出；心尖四腔心可见右房、右室内径明显增大，右室心尖部收缩正常、游离壁运动减弱，多普勒可见三尖瓣中量反流。符合急性肺栓塞导致的右室负荷过重的表现
fig-6
家属签署溶栓同意书后，于持续心肺复苏过程中开始静脉rt-PA治疗：患者体重约80kg，给予阿替普酶负荷量10mg静推，90mg于2小时内静脉泵入。间断评估患者自主呼吸及循环，在开始阿替普酶治疗后2.5小时，患者ROSC，瞳孔对光反射恢复，角膜反射灵敏，血压维持在85~/50~65mmHg，停止心脏按压，逐渐停用肾上腺素泵入治疗。
ECG（fig-9）：窦速，I导联S波由80ms缩短至40ms，深度由0.25mV变浅为0.15mV；III导联出现QRS波电交替，可见r波，T波倒置变浅。提示右心负荷明显减小。
fig-7
患者ROSC后出现AKI，6h无尿，建议行持续血液净化治疗，家属拒绝。
邀请广大同道共同讨论、给予意见：
1、急性肺栓塞诊断是否成立；是否存在其它可能病因。
2、诊断急性大面积肺栓塞时ECG/UCG哪些征象的特异性相对较高。
3、长时间持续心肺复苏过程中静脉溶栓的指征及禁忌症。
4、急性致命性大面积肺栓塞的急诊救治流程还有哪些方面需要改进。
病例来源：医院急诊科
作者：朱继红
周末将与大家分享“查房意见”，敬请鍖椾含娌荤枟鐧界櫆椋庡灏戦挶灏卞浜?鐧芥鐤尰闄?
