第24期案例概述13岁女孩，出生时患缺血缺氧性脑病，经治疗痊愈。满分，当时评分八十几。8、9岁时喜欢清嗓子。、医院、上海精卫中心量表评估为轻微多动，吃过四个月择思达。后孩子和家长吵架时说要自杀，自行停药。12岁时呼吸叹气声特别明显。当时感觉特别叛逆，喜欢把自己关屋子里、脾气大、不理人。今年上半年休学一学期。2月份第一次住院（成都华西），医生当时诊断为儿童情绪障碍，但偏精分可能性大，有幻听幻视。服用过拉莫三嗪1片、喹硫平4片、安坦2片、碳酸锂4片(出院后考虑长期服药太多不好坚持，所以吃了几天锂全减了)。后来门诊随访减喹硫平至2片、加阿立2片、加氨磺必利半片、普洛尔1片。用药效果总结:4个多月情绪有所好转，幻听幻觉有所改善但不明显，别人跟踪感觉还在。吃喹嗜睡、鼻塞难受，手机玩很多。
7月1医院，诊断非典型性精神障碍，期间换过氨磺必利效果不佳，改用芮达6mg，安坦2颗。后来门诊随访芮达加至9mg，幻听还在。
9月复学时心慌、肚子疼、呕吐。挂苏林雁教授门诊，她把芮达加至12mg，做了儿童自我意识行为调查表和儿理自评量表，有点轻焦虑和轻抑郁，所以加了舍曲林1.5片。现在用药芮达12mg、舍曲林1.5片，安坦2片。苏林雁说如果芮达加至12mg还有幻听的话寒假换氯氮平。湘雅用药总结:情绪明显更好，可以和家长讲心里话。幻听幻视家长感觉要好一些，但是孩子说差不多，以前张嘴讲，现在是心里讲。现在基本能坚持上学，虽然不喜欢，上学肚子痛想呕吐也明显少了，也不嗜睡了，认知比吃喹要好一些。但是发胖明显。还是玩手机多。孩子在几年前说能看到家长看不到、听不到的东西，当时家长不了解这个病，现在回想幻听幻视出现好几年了。孩子的想法:只要她想和幻听就能叫出来讲，不想让幻听消失，觉得幻听小时候给了她很多安全感，所以她觉得吃什么药加什么药对她都没有用。但后来经过劝说同意，明年就让幻听走。孩子一直在做心理咨询，咨询师也是三甲可以开药的医生，她的建议是孩子太小，芮达减至9mg，不要换氯氮平，她了解到孩子幻听是因为孤独，自己和自己对话，有两个自己。1.看群里说青少年慎用郁药，孩子加了舍曲林，这药是该用还是不该用？2.现在幻听还是有，偶尔觉得有人跟踪。应该把芮达减至9mg还是应该寒假去换氯氮平?我们家长对氯氮平有很大顾虑，怕用上眼神呆呆的。现在除了幻听还在以外，各方面认知恢复较好。3.孩子说明年让幻听走，不可能叫他走就能走的吧?4.长时间幻听治不好，是不是就成难治型精分了?互动实录船夫:
对于幻听和幻视，可以提供详细一点的信息吗？
船夫:
肯定是幻听和幻视吗？
家长:
是的。
家长:
幻视有时候看到的是黑影。
家长:
或者是放烟花或者黑影，或者大老鼠，很大的那种。
船夫:
幻听多，还是幻视多？
家长:
幻听多，现在估计一天有十来次幻听，基本上是当下自己和自己的对话。
家长:
上学时多一些，放假家里玩手机，幻听就少。
船夫:
内容呢？
家长:
内容和当下发生的事情有关系，或者是一些闲聊。
船夫:
你有感觉孩子的精神和现实有游离吗？
家长:
没有被害的那种对话。
家长:
感觉不是很明显。
船夫:
自知力完整吗？
家长:
二月份发现的时候感觉不太完整，现在通过吃了这些药，认知力现在觉得恢复好了很多。
家长:
就是幻听还没改善。
船夫:
当时思维逻辑性如何？
家长:
服用喹硫平的时候觉得不太好，现在换到芮达就好多了。
船夫:
现在还有幻视吗？
家长:
现在不说外人看不大出来。
家长:
幻视少了。
家长:
以前看房屋线条会曲折。
家长:
以前很多不好的幻视都没有了，就是幻听对话没有解决。
船夫:
有困扰吗？
船夫:
现在有强迫现象吗？
家长:
没有强迫现象。
船夫:
有轻微抑郁吗？
家长:
医院做了个量表，说有一点点抑郁或者焦虑。
船夫:
噢。
家长:
所以苏林雁教授给我们加了舍曲林。
家长:
好几个困惑……
船夫:
要不要用氯氮平？
船夫:
要不要用抑郁药？
家长:
是的，咨询师说我们先不要换药，因为现在认知有改善，但是苏林雁医生又建议我们换药，现在我们不知道该怎么办了。
家长:
对这个郁药也不了解，很怕引起双相。
船夫:
好，我回答你的问题。
船夫:
关于抑郁药，我的倾向是用。
家长:
我们是休学了一学期，所以在上学的时候就是不适应，有呕吐，肚子疼，躯体症状苏林雁教授才做量表给我们加郁药的。
船夫:
不要怕双相。
家长:
我们大概用到多久才不用郁药？
家长:
现在已经吃了三个月。
船夫:
如果出现激惹、轻躁等症状苗头再停不迟。
家长:
如果有苗头，是立即停吗？
船夫:
抑郁药可以慢慢减。
船夫:
情绪再稳定两个月，可以减0.5粒。
船夫:
每两个月减0.5粒。
家长:
好的。
家长:
我们13岁，但是芮达已经吃到12毫升了，幻听还在，咨询师说是孩子自己和自己对话，没有安全感，建议我们不要换药，因为现在认知好。
家长:
但是苏医生又说我们现在幻听还有，建议换药，现在我不知道怎么办？
船夫:
幻听，不影响生活和学习，可以学会与它共处。
家长:
那您的建议也是先再等一段时间看效果。
船夫:
不要担心慢性化，这是一个复杂的命题。
家长:
以前孩子有被跟踪的感觉，现在也基本上没有了。
家长:
孩子自己说明年让幻听走，这个可不是他说了算吧。
船夫:
情绪改善，有可能改善幻听。
船夫:
我更建议舍曲林维持在2粒，将来芮达有可能减到9mg。
家长:
若幻听一直有，也可以减到9mg？
船夫:
你家这个幻听，从内容上讲，并不严重。
家长:
现在孩子甘油三酯和尿酸也高了，要不要做处理？有没有减肥的什么药物？体重也增加得厉害。
船夫:
用妥泰试试。
船夫:
具体问医生。
家长:
好的，我先以为这是治幻听的。
家长:
怎么用？
船夫:
问医生要剂量。
家长:
联合芮达吗？
船夫:
联合。
船夫:
一年以后，再考虑氯氮平。
船夫:
芮达能降到9mg，就可以不用氯。
船夫:
少量良性的幻听，可以学会与之相处。
家长:
我们有地中海贫血，是血液病且现在体重加到已经有斤了，再用氯氮平好不好？
船夫:
不好。
案例点评1、家长问：“看群里说青少年慎用郁药，我们加了舍曲林，这药是该用还是不该用。”青少年慎用郁药，总体来说是没有错的。是“慎用”，不是“不用”。孩子年龄小，只有13岁，过早使用稳定剂，不利于身体的发育，喹硫平作为准稳定剂，效果并不明显。孩子有明显的躯体症状和抑郁症状，用抑郁药舍曲林显著改善，而舍曲林副作用又小，适合儿童服用。孩子的幻听，不排除一定程度的“听觉妄想”，抑郁和焦虑情绪会增加“听觉妄想”的发生。所以，本案倾向于用抑郁药增效精分药，稳定剂缓解抑郁情绪毕竟力度小、历时久。孩子没有明显的躁的苗头，一旦出现，及时停用抑郁药也不晚。是双相的话，躁迟早终究会来，小心应对就好。2、家长问：“现在幻听还是有，偶尔觉得有人跟踪。我应该把芮达减至9ml还是应该寒假去换氯氮平?我对氯氮平有很大顾虑，怕用上眼神呆呆的，现在除了幻听还在以外各方面认知恢复较好。”主治医生也有建议用氯氮平。但我主张缓一缓。原因如下：孩子的幻听是“良性”幻听，类似孩子孤独时可以说话的“伙伴”。同时也不排斥一定程度的听觉妄想。孩子的思维、认知和生活在目前情况下是正常的。因此，本案建议和轻微幻听和平相处，避免药量过大对孩子身体的伤害。孩子“以前看房屋线条会曲折”，加上幻听和幻视，孩子应该患有“感知综合障碍”，和精神游离在现实之外的精神分裂症（思觉失调），程度要轻。氯氮平的副作用偏大，症状不是很严重，现在的药物效果不错，只有一点残余症状，起效的时间尚短，所以建议一年以后，待孩子稍大一点再考虑用氯氮平。考虑到孩子的地中海贫血的情况，最后建议不用氯氮平。至于家长问到：“长时间幻听治不好，是不是就成难治型精分了?”本案以为“不要担心慢性化，这是一个复杂的命题。”
说明：本案经权益人同意入案例库并刊发，未经大象平台授权，请勿引用或转载。往期精彩回顾▼感知障碍的识别和治疗
大象药物学校案例讨论
是听觉妄想还是幻听？大象药物学校案例讨论叶片插图、
