作者：施海明(医院)
在“强心、利尿、扩血管”的血流动力学治疗时代，正性肌力药物曾经是治疗急慢性心力衰竭的主要药物。自上世纪末“神经内分泌抑制”治疗理念兴起，及循证医学成为指南的主要依据，正性肌力药物逐渐淡出指南的推荐，然而在实际临床实践中，尤其心力衰竭危重急症的处理中，正性肌力药物具有不可或缺的地位。
正性肌力药物分类：
①洋地黄类：主要作用机制为抑制心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca++交换，提高细胞内Ca++水平，从而发挥正性肌力作用。近年研究发现洋地黄可抑制副交感传入神经的Na+/K+-ATP酶，提高了位于左室、左房与右房入口处、主动脉弓和颈动脉窦压力感受器的敏感性，抑制性传入冲动的数量增加，进而使中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱。另外，肾脏的Na+/K+-ATP酶受抑制，可减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，导致肾脏分泌肾素减少。
②拟交感胺类：常用药物为多巴胺和多巴酚丁胺，通过心肌的β1受体激活而增强心肌的收缩力，增加心排血量，多巴胺同时兼有α受体激动作用，大剂量时收缩外周血管，增加外周血管阻力，升高血压，但同时增加心肌耗氧量。
③磷酸二酯酶峰抑制剂：常用药物为米力农，高度选择性地抑制心肌和血管平滑肌内的PDEⅢ，使环磷腺苷降解为5-单磷腺苷的过程受阻，减少环磷腺苷的降解。环磷腺苷可以激活多种蛋白激酶，使肌浆网上的电压依赖性钙通道开放，肌浆网内的钙离子大量释放到胞浆，从而使收缩期心肌细胞胞浆内的钙离子浓度增加，通过兴奋收缩偶联提高心肌收缩力。与心肌细胞相反，血管平滑肌细胞中的环磷腺苷含量增加后，激活蛋白激酶使钙离子外流，钙离子内流受阻，收缩期血管平滑肌细胞内钙离子浓度下降，平滑肌兴奋收缩偶联过程受抑制，动、静脉血管扩张。因此，米力农兼有正性肌力作用和扩血管作用，大剂量时可显著降低肺动脉压，且不增加心率和心肌耗氧量。常用于急性心力衰竭、慢性心力衰竭急性失代偿、急性肺动脉高压、外科术后低心排综合症。
④钙增敏剂左西孟旦（Levosimendan）：不增加细胞内钙浓度，而是增加心肌细胞对细胞内钙的敏感性，增强钙和收缩蛋白的相互作用，使心肌细胞更合理的应用细胞内钙。该药的作用机制是开放ATP依赖的钾通道，因此还有血管舒张作用。可以改善血流动力学而不增加心肌耗氧量，同时还有抗心肌缺血、心肌顿抑的作用。
急性心力衰竭：“急则治其标，缓则治其本”，突然起病的急性左心衰或在原有慢性心衰基础上的急性加重，必须迅速纠正血流动力学紊乱，“强心、利尿、扩血管”是最迅速而有效的措施，尤其当伴有低排血量、低血压时，为保证肾脏等重要脏器的灌注，正性肌力药物是首选的救命药物。洋地黄类（Ⅱa类，C级）药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压，并有减慢心室率的作用，尤其适用于伴有快速心室率的急性心力衰竭。多巴胺、多巴酚丁胺（Ⅱa类，C级）是兼有血管活性作用的正性肌力药物，尤其适用于伴有低血压的急性心力衰竭。然而对日常服用β受体阻滞剂的患者不适合应用多巴酚丁胺和多巴胺，应选择非肾上腺能受体激动的正性肌力药物，如磷酸二酯酶峰抑制剂米力农、氨力农，或钙增敏剂左西孟旦（Ⅱa类，B级）。
慢性心力衰竭：地高辛不推荐应用于NYHAI级心功能的患者。安慰剂对照的临床试验结果显示，轻、中度心衰患者经1～3个月的地高辛治疗，能改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量；不论基础心律为窦性或房颤、缺血或非缺血性心肌病、合并或不合并使用ACEI，患者均能从地高辛治疗中获益；停用地高辛可导致血流动力学和临床症状的恶化(PROVED和RADIANCE试验)。DIG试验观察NYHAII～Ⅲ级的心衰患者，应用地高辛治疗2～5年，结果地高辛对总死亡率的影响为中性。晚近的有关DIG试验中地高辛血药浓度与40个月随访的总死亡率的分析结果显示，地高辛血药浓度在0.5-0.9ng/ml的治疗组总死亡率和再住院率显著低于对照组。因此，地高辛可用于慢性心衰的长期治疗，尤其适用于已应用ACEI(或ARB)、B受体阻滞剂而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI(或ARB)、B受体阻滞剂和利尿剂同时应用。如患者已在应用地高辛，则不必停用，但必须加用神经内分泌抑制剂ACEI和B受体阻滞剂治疗。其他非洋地黄类正性肌力药物，由于缺乏有效的证据并考虑到药物的毒性，不宜长时间应用，但对慢性心衰患者进行性加重阶段，阶段D的难治性终末期心衰患者，可作为姑息疗法应用。对心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰，可短期应用3～5天。尤其对低心排血量、低血压的心衰患者，可以有效地纠正血流动力学紊乱。在常规应用β阻滞剂的患者，当心力衰竭急性加重时，往往需要短期静脉应用正性肌力药物，而β受体已被阻滞，拟交感胺类药物不宜应用，应选择米力农或左西孟旦。
综上所述，虽然正性肌力药物已淡出慢性心力衰竭的一线治疗，但是，“强心”仍然是纠正血流动力学紊乱最有效的方法之一，尤其在急性心衰的抢救中可能是救命的药物。作为心血管病专科医师应该熟悉这些药物的药理特性和用法，将合适的药物用于合适的病人。
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