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心脏科副教授，天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任。医学博士/博士后...
主动脉球囊反搏(IABP)作为一种机械辅助装置，其机制是在心脏舒张期气囊充气，心脏收缩期气囊排气，通过减少主动脉舒张末期容量及左心室后负荷，减少心脏做功和心肌耗氧量，降低左心室收缩期的室壁张力，可增加心排血量10％~40％，IABP同时能提高主动脉舒张压，通过增加冠状动脉灌注量来改善心肌氧供，此外，IABP可以提高患者心、脑和肾的血流灌注，尤其是在心源性休克患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)过程中和介入手术后早期。
IABP是一种可广泛使用的临时性机械循环辅助方式，使用IABP的适应症主要涉及两个方面：1）在心力衰竭、急性心肌梗死或手术中暂时支持左心室功能；2）改善氧供应/需求平衡以减少心肌缺血。具体适应症如下：
1.急性心肌梗死合并心源性休克
年中国PCI指南中指出，急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)合并心源性休克患者不论发病时问也不论是否进行溶栓治疗，均应紧急冠状动脉造影，若病变适宜，立即直接PCI，建议处理所有主要血管的严重病变，达到完全血管重建；药物治疗后血流动力学不能迅速稳定者应用IABP支持(IB)。美国心脏病学会年STEMI处理对IABP的推荐级别为Ⅱa类指征；欧洲心脏病学会年STEMI处理对急性心肌梗死合并血流动力学不稳定，尤其是心源性休克或机械性并发症的患者，进行心肌血运重建时IABP的使用推荐级别为IIb类指征，但这些指南对IABP推荐使用的证据均为B级，提示尚缺乏令人信服的大规模研究结论。
Brodie等对例急性心肌梗死（AMI）患者回顾性研究中提出，使用IABP可以显著减少AMI伴心源性休克患者的主要不良心脏事件(MACE)(14.5％vs35.1％，P=0.)，同时提出AMI伴左心室功能下降患者也有可能受益。SHOCK研究入选例AMI合并心源性休克患者，应用IABP治疗患者的病死率明显低于未使用者，使用IABP的患者同时接受再血管化治疗，能进一步降低病死率和改善预后。Briguori等的随机对照研究中显示，与对照组相比，在高危患者在PCI术中置入IABP，可以显著减少主要心脏和脑血管事件(MACCE)(P=0.)。然而，年发表的IABP-SHOCK2研究却得到了不同的结果，该研究共入选例AMI伴心源性休克患者，其中95.8％的患者接受了直接PCI治疗。随机分为IABP组(n=)和对照组(n=)。结果发现两组间30天死亡率无显著差异（39.7％vs41.3％）。此外，两组间脑卒中、出血并发症，外周动脉缺血，败血症等安全性终点方面均无显著差异。AMI合并心源性休克时使用IABP是安全的。但是，对AMI合并心源性休克患者早期血管重建同时使用IABP不能减少患者30天死亡率。我们应当看到，IABP-SHOCK2研究在患者入选、组间交叉植入、置入时机和维持时间等诸多方面都存在一定缺陷，因此我们应该理性看待IABP-SHOCK2的结果，我国IABP应用还不够普遍和规范，还缺乏其他机械循环辅助器械治疗手段，因此，单凭IABP-SHOCK2研究否定IABP在AMI合并心源性休克治疗中的作用尚为时过早。
临床实践中急性心肌梗死合并心源性休克患者心肌梗死面积常较大，病变血管支数多，多为关键部位，心脏泵功能明显受损，左室射血分数较低，血流动力学不稳定。IABP作为冠脉介人治疗的辅助治疗和冠脉搭桥手术的过渡治疗，可以显著增加冠脉搭桥手术的成功率，改善高危患者的临床预后。在实际临床工作中，选择IABP的时机很重要，尽早应用IABP，才能逆转血流动力学不稳定状态，争取时间增加冠状动脉及重要脏器的供血，减少术中低血压、闭塞血管再通后无复流的发生，缩短手术时间，减少再灌注损伤及心导管室事件的发生，减小手术风险，提高手术成功率。
2.难治性不稳定心绞痛
在心肌缺血发作期间，足够的血液动力学支持将确保足够的心肌存活，争取CABG术后心肌功能的恢复。Gold等研究表明IABP的使用可减轻患者胸痛，预防左心功能不全导致的快速性心律失常，但PTCA联合IABP治疗对随后进行CABG患者的预后并无改善作用。Langou等报道，75例不稳定心绞痛患者冠脉搭桥围手术期应用IABP，手术死亡率为5.3％，围手术期梗死率为6.6％，55例具有相似表现的患者手术死亡率为14.5％，围手术期梗死率为29％，虽两组患者不完全匹配，结果仍表明，内科治疗无效的顽固的不稳定心绞痛患者联合应用IABP可降低CABG围手术期的手术死亡率和围手术期梗死率。此外，内科治疗无效的不稳定型心绞痛或经冠脉造影证实为左主干病变和(或)多支冠脉严重病变，拟进行优势血管介入治疗，可应用IABP支持。
3.合并严重血流动力学紊乱的心律失常
几乎所有的由局部缺血引起的室性心律失常都是用药物来暂时控制的，因此很少有患者在血运重建术前需要置入IABP。然而，急性心肌梗死患者在心肌血运重建早期心律不稳定的患者，可能需要使用IABP。急性心肌缺血导致的室性心律失常，室颤电风暴等，IABP也是强适应证。室颤电风暴一旦发生，尽快恢复和维持血流动力学稳定并积极纠正心肌缺血是逆转室颤电风暴的关键。IABP和经皮左室辅助装置可以增加冠脉灌注压、改善心肌缺血，有助于控制室颤电风暴，提高救治成功率，并且预防继发器官损伤及并发症。但应注意室颤电风暴急性期的抢救需要综合治疗，在应用拮抗交感神经、抗心律失常药物等治疗的同时，积极使用IABP等现代生命支持技术。
4.急性心肌梗塞合并复杂的机械性并发症
对于急性心肌梗塞合并乳头肌断裂致二尖瓣关闭不全，有研究表明急性心肌梗死合并后组乳头肌功能失调患者早期死亡率更高，梗死后合并机械性并发症伴心源性休克的患者应该置入IABP以稳定血流动力学状态并为后续介入治疗和瓣膜置换争取时间，改善患者早期和晚期预后。急性心肌梗死合并室间隔穿孔时应用IABP可增加平均主动脉压和心输出量，并降低右心室压和肺楔压，患者应在多脏器功能发生衰竭前行外科手术修补，此类患者围手术期死亡风险较高，而且即使迅速进行外科手术治疗，因心力衰竭和致命性出血风险增高而使围手术期死亡率显著增加。
5.心脏挫伤、中毒性休克、病毒性心肌炎合并心功能不全
IABP通过减少主动脉舒张末期容量及左心室后负荷，减少心脏做功和心肌耗氧量，作为心脏挫伤、中毒性休克、病毒性心肌炎合并心功能不全的辅助治疗。
6.冠状动脉旁路移植术(CABG)围手术期治疗
小样本研究显示，在CABG术中采用IABP可提高心指数，降低PCWP，使心输出量增加。在CABG围手术期尤其对于高危CABG患者，其心功能较差，心肌储备能力低，容易出现严重心功能不全，围手术期应用IABP有较显著的效果，可以明显改善心功能，使血流动力学稳定，可以降低麻醉和手术应激的风险，提高了手术的安全性，促进患者恢复。研究表明：对于顽固性心绞痛伴心功能进行性恶化者、需急诊CABG手术者、术前左室射血分数在50％以下者、术前已用中等剂量正性肌力药物者、存在心功能不全导致的心律失常者均考虑术前即预防性应用IABP；对于CABG过程中出现恶性心律失常或循环不稳定者以及体外循环停机一次不成功者，主张术中早期应用IABP；对于术后出现CABG并发症如低心排综合征、围手术期心肌梗死和心律失常者，或CABG术后末梢循环差、尿少、静脉压力增高或多巴胺剂量超过10ug／(kg?min)者，主张早期应用IABP。但IABP对于心脏的辅助作用也是有限的，对于术前左室射血分数（LVEF）小于30％的患者，IABP应用效果不理想，选择手术时应慎之又慎，此类患者应考虑使用左心辅助或全心辅助装置，必要时考虑心脏移植。
7.非体外循环冠状动脉旁路移植术围手术期治疗
非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pumpcoronaryarterybypassgrafting，OPCABG)可避免体外循环带来的心肌缺血-再灌注损伤，避免对血液的破坏及微栓造成的组织灌注不良等，但对于1)术前评估心功能差，LVEF30％或严重心律失常，药物治疗无效者。2)OPCABG术中出现血流动力学急剧变化者，联合使用两种以上的升压药，血压难以维持者，多巴胺用量≥15ug(kg?min)-1和或肾上腺素≥0.1ug(kg?min)-1，且平均动脉压≤50mmHg。3)手术后出现低心排综合征者应考虑围手术期应用IABP治疗，以增加心排血量及减少恶性心律失常，增加手术安全性，降低并发症和死亡率。
8.非心脏手术的围手术期应用
充血性心力衰竭、严重心绞痛、多支血管病变、左心室功能严重受损及近期心肌梗死无法行血运重建的患者行非心脏手术，围手术期不良心脏事件风险及病死率均较普通患者显著增加。Samad等认为外科手术前行IABP支持可使明显改善心功能，利于此类患者安全接受非心脏手术。对于恶性肿瘤患者，因行CABG而推迟手术切除时机并不恰当，不及时手术可使肿瘤发展至无法切除，且IABP术病死率(0.47％)低于CABG术(2％-3％)，IABP可以辅助患者安全接受非心脏手术，术前行IABP优于CABG。Oliver等则指出全麻对心脏的抑制可致心功能恶化使患者不能安全平稳接受非心脏外科手术。IABP提供的血流动力学支持，有助患者耐受复杂手术，是重症心脏病患者全麻下手术的有益选择。
9.心脏移植前后的辅助治疗，人工心脏的过渡治疗
IABP可减轻心脏负荷，从而改善心力衰竭。心脏移植的患者中需要IABP作为移植的过渡治疗，支持心脏功能。
10.结语
对于各类高危患者选用IABP与否，还应个体化评估患者风险，重视IABP适应症的选择，达到IABP的合理应用，同时我们还有进一步加深对IABP术对全身血流动力学影响的认识，从而更好的个体化选择合适的治疗方案。
作者：刘彤崔丽
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