甘南中藏医.独辟奇径治抑郁
郁证是指情志抑郁不畅而引起的疾病。朱丹溪认爲：气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。这就说明怫郁是诸病之始，郁不除，气血不能冲和，疾病乃生。朱氏提出了六郁化火，影响脏腑经络，可以出现很多不同证候的观点。
郁乃万病之始，郁不解，脏腑功能失调，气血不畅，必然生病。有郁就应调顺，但如何调顺，应当仔细研究。不是说，凡郁皆当理气，皆当辛散，皆当活瘀，皆当芳化。必须看清郁之本质，然后根据情况分别论治。
七情，是指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种正常的情志活动，是人体的生理和心理活动对外界环境刺激的不同反应，属人人皆有的情绪体验，一般情况下不会导致或诱发疾病。只有强烈持久的情志刺激，超越了人体的生理和心理适应能力，损伤机体脏腑精气，导致功能失调，或人体正气虚弱，脏腑精气虚衰，对情志刺激的适应调节能力低下，因而导致疾病发生或诱发时，七情则称之为“七情内伤”。
一：七情与内脏精气的关系
情志活动由脏腑精气对外在环境因素的应答而产生，脏腑精气是情志活动的内在生理学基础。由于人体是以五脏为中心的有机整体，故情志活动与五脏精气的关系最为密切。《素问·阴阳应象大论》说：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”五脏藏精，精化为气，气的运动应答外界环境而产生情志活动。因而五脏精气可产生相应的情志活动，如《素问·阴阳应象大论》所说：肝在志为怒，心在志为喜，脾在志为思，肺在志为忧，肾在志为恐。五脏精气的盛衰及其藏泄运动的协调，气血运行的通畅，在情志的产生变化中发挥着基础性作用。若五脏精气阴阳出现虚实变化及功能紊乱，气血运行失调，则可出现情志的异常变化。如《灵枢·本神》说：“肝气虚则恐，实则怒……心气虚则悲，实则笑不休。”《素问·调经论》说：“血有余则怒，不足则恐。”
另一方面，外在环境的变化过于强烈，情志过激或持续不解，又可导致脏腑精气阴阳的功能失常，气血运行失调。如大喜大惊伤心，大怒郁怒伤肝，过度思虑伤脾，过度恐惧伤肾等。
在情志活动的产生和变化中，心与肝发挥着更为重要的作用。心藏神而为五脏六腑之大主，主宰和调控着机体的一切生理机能和心理活动。各种情志活动的产生，都是在心神的统帅下，各脏腑精气阴阳协调作用的结果。各种环境因素作用于人体，能影响脏腑精气及其功能的，也可影响心神而产生相应的情志活动。如《类经·疾病类·情志九气》说：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，并该志意。故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志惟心所使也。”正常情志活动的产生依赖于五脏精气充盛及气血运行的畅达，而肝主疏泄，调畅气机，促进和调节气血运行，因而在调节情志活动，保持心情舒畅方面，发挥着重要作用。
二：七情内伤的致病特点
由于情志活动是由机体内外环境变化所引起，因此，生活工作环境急剧变化，人际关系不良，以及机体内脏精气虚衰，气血失和，均可引起七情反应失常，从而导致疾病发生。七情能否致病，除与情志本身反应强度、方式有关外，还与个体的心理特征、生理状态具有密切的关系。七情内伤致病包含两方面的内容：一是导致疾病发生或诱发疾病；二是影响病情发展与转归。
（一）直接伤及内脏
七情是机体对内外环境变化所产生的复杂心理反应，以内脏精气为物质基础。因此，七情过激致病，可直接伤及内脏。又因心藏神而为脏腑之主，故情志所伤，必然首先影响心神，然后作用于相应脏腑，导致其精气代谢失常、气机逆乱而发病。
1、七情损伤相应之脏
即五脏所主七种情志损伤相应之脏。七情分属五脏，七情反应太过与不及则可损伤相应之脏。《内经》、《三因极一病证方论》等医籍对此均有表述：心在志为喜为惊，过喜或过惊则伤心；肝在志为怒，过怒则伤肝；脾在志为思，过度思虑则伤脾；肺在志为悲为忧，过悲则伤肺；肾在志为恐，过恐则伤肾。
2、七情首先影响心神
七情过激伤人发病，首先作用于心神，产生异常的心理反应和精神状态。如《灵枢·本神》说：“是故怵惕思虑者则伤神……喜乐者，神惮散而不藏；愁忧者，气闭塞而不行；盛怒者，迷惑而不治；恐惧者，神荡惮而不收。”喜乐过度，可致精神涣散，神志失常；大怒发作，可致精神冲动，失去理智；过于恐惧，可致神气散失，神不守舍。《素问·举痛论》所说“惊则心无所依，神无所归”，“思则心有所存，神有所归”，也明确指出了惊与思也首先损伤心神，然后影响相应的脏腑。故《类经·疾病类·情志九气》对此解释说：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”清·费伯雄《医醇义》说：“然七情之伤，虽分五脏而必归本于心。”
3、数情交织，多伤心肝脾
七情内伤，既可单一情志伤人，又可两种以上情志交织伤人，如忧思、郁怒、惊喜等。数情交织致病，可损伤一个或多个脏腑。如过惊过喜，既可损伤心，又可累肾；郁怒太过，既可伤肝，又可影响心脾；忧思内伤，既可伤脾，又可影响心肺等脏。由于心肝脾三脏在人体生理活动和精神心理活动中发挥着重要作用，故情志内伤，最易损伤心肝脾三脏：过于惊喜易伤心，可致心神不宁，出现心悸、失眠、健忘，甚则精神失常等症；郁怒太过则伤肝，肝气郁结，可见两胁胀痛、胸闷太息、咽中如有物梗阻、月经延后等症，甚则可见痛经、闭经、症瘕。忧思不解易伤脾，脾失健运，可见食欲不振、脘腹胀满、大便溏泄等症。
4、易损伤潜病之脏腑
潜病，是指病证已经发生存在但无明显临床表现的病证。潜病之脏腑是指潜病所在的脏腑。七情内伤不仅多损伤心肝脾三脏，而且还易于损伤潜病之脏腑。例如曾患胸痹、真心痛、飧泄、头痛等病证的患者，虽临床症状已经消失，但遇有情志刺激，最易首先出现原先所患病证的临床症状。如遇有情志刺激，胸痹患者易首先出现胸闷、胸痛等症状；真心痛患者则易出现心前区疼痛，甚至两臂内痛；飧泄患者易首先出现腹痛、腹泻等症状；头痛者则易先发偏头痛等症状。
（二）影响脏腑气机
脏腑之气的运动变化，在情志活动产生中发挥着重要作用。但脏腑之气的升降出入运动，受心神的调控。故情志致病首伤心神，随之影响脏腑气机，导致脏腑气机升降失常而出现相应的临床表现。如《素问·举痛论》说：“……百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”
怒则气上：是指过怒导致肝气疏泄太过，气机上逆，甚则血随气逆，并走于上的病机变化。临床主要表现为：头胀头痛，面红目赤，呕血，甚则昏厥卒倒；若兼发肝气横逆，可兼见腹痛、腹泻等症。《素问·生气通天论》说：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”《素问·举痛论》说：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”《素问·调经论》说：“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反（返）则生，不反则死。”
喜则气缓：是指过度喜乐伤心，导致心气涣散不收，重者心气暴脱或神不守舍的病机变化。临床可见精神不能集中，甚则神志失常，狂乱，或见心气暴脱的大汗淋漓、气息微弱、脉微欲绝等症，如《淮南子·精神训》说：“大喜坠阳。”
悲则气消：是指过度悲忧伤肺，导致肺失宣降及肺气耗伤的病机变化。临床常见意志消沉、精神不振、气短胸闷、乏力懒言等症。《素问·举痛论》说：“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。”
恐则气下：是指过度恐惧伤肾，致使肾气失固，气陷于下的病机变化。临床可见二便失禁，甚则遗精等症。《灵枢·本神》说：“恐惧不解则伤精，精伤则骨痠痿厥，精时自下。”
惊则气乱：指猝然受惊伤心肾，导致心神不定，气机逆乱，肾气不固的病机变化。临床可见惊悸不安，慌乱失措，甚则神志错乱，或二便失禁。《素问·举痛论》说：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”
思则气结：指过度思虑伤心脾，导致心脾气机结滞，运化失职的病机变化。临床可见精神萎靡、反应迟钝、不思饮食、腹胀纳呆、便溏等症状。
情志内伤可导致脏腑气机失调，而气机失调又可妨碍机体的气化过程，引起精气血津液的代谢失常，从而继发多种病证。气机郁滞日久，可化热化火；气机逆上，亢奋有余，也可化热化火，以致火热内生。精血津液的施泄、输布可因气机郁滞而不畅，产生精瘀、血瘀、痰饮等病变，而痰饮与瘀血互结，则又可致症积、肿瘤等。因此，情志内伤引起的病理变化是相当复杂的，多种疾病的发生或诱发，皆与之有关。
（三）多发为情志病证
情志病，病名首见于明·张介宾《类经》，系指发病与情志刺激有关，具有情志异常表现的病证。情志病包括：①因情志刺激而发的病证，如郁证、癫、狂等；②因情志刺激而诱发的病证，如胸痹、真心痛、眩晕（高血压病）等身心疾病；③其他原因所致但具有情志异常表现的病证，如消渴、恶性肿瘤、慢性肝胆疾病等，大都有异常的情志表现，并且其病情也随其情绪变化而有相应的变化。对于情志病证的治疗，心理疏导和情志调摄是必要的治疗手段和方式。
（四）七情变化影响病情
七情变化对病情具有两方面的影响：一是有利于疾病康复。情绪积极乐观，七情反应适当，当怒则怒，当悲则悲，怒而不过，悲而不消沉，有利于病情的好转乃至痊愈。二是加重病情。情绪消沉，悲观失望，或七情异常波动，可使病情加重或恶化。了解七情活动对病情的正负两方面的影响，对把握病情发展变化，采取全面正确治疗，具有实际指导意义。
验案分享：
丁酉夏行医辽南，治一女子，49岁，自述十年前因亲人亡故，悲痛欲绝，不能释怀，茶饭不思，头晕目眩，睹物思人，日日落泪，经年累月诸证逐渐加重，几有不久于世之患，曾逢多医，收效寥寥，昨日经同学介绍诚心来诊。
刻下：患者手足不温，面色惨白，颧红，全身震颤，周身大肉尽失，眼花不明，耳鸣欠聪，声低微善太息，喜静恶躁，心烦意乱，常常昏眩欲仆，胁肋胀痛，纳呆脘胀，口不渴饮，经乱色暗，带下稀薄，二便不调，舌大色淡青滑，苔薄白，脉沉细弦。
据发病乃情志所伤，察其脉证似属肝郁，肝阳上亢，上扰清窍，下乱冲任，中横脾胃，然多医从肝从郁治之从不取效。
因忆及景岳所言“忧郁病者，全属大虚，本无实邪。’’此正忧郁致病，属虚可知。《内经》说：“悲则气消。’’消沉之气久则及脾损肾，故头晕目眩，筋惕肉瞒，昏摇欲仆地、纳呆。因长期戚戚悠悠，精气消索，则虚阳浮上是见颧红。思
之再三，治从四逆合柴桂龙牧汤加减，温肾阳、培脾土，疏肝木，潜虚阳，五脏兼顾，经治三月而愈，日前其父离世，亦能坦然处之。
按：情志为病，总由心病及气，而病多郁。
郁证常见者三：一为怒郁，二为思郁，三为忧郁。郁者多解郁顺气，通作实邪论治，然验之临床并非皆应如桴鼓。
本案忧郁为病，因亲眷故世，物旧人非，悲凄凄，情切切，利害相牵。茶不思，饭不想，神迷魂乱。悲忧深，魂魄乱，鬼魅肆行。肾水寒，脾土瘦，肝木自郁。前医解郁顺气治之无济，乃辟奇径理脾肾而获速效。四逆汤虽曰救逆，然其临证确是温肾理脾破阴回阳之良方，阳气复，则元神得养，阳气伸，则元神能出于阴。柴桂龙牧通调气机，潜阳敛阴，引火归元，诸方合用，有赖患者求生心切，意念坚定，遵医嘱，明真理，故顽疾得愈耳。
安多扎西，洮州人，主任中医师。自幼习医，汉藏俱修，师承药师琉璃光如来、歧、黄、仲景、宇妥元旦贡布，以及唐宋金元，明、清，雪域内外诸家。丙子初践行佛医诸法于临床。
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