新民晚报讯（通讯员侯艳记者袁玮）近期，虹口区法院审理了一起案件，投保人被确诊罹患肺部恶性肿瘤后向保险公司索赔，后者拒赔，认为投保人投保时未如实告知曾确诊“焦虑状态”这一精神疾病。那么保险公司拒赔理由是否合法合理？图片来源：东方IC年6月，方某通过线上投保方式在某保险公司处投保医疗险。投保时，方某曾填写一份《健康告知》，其中有一项询问事项：目前或过往患有下列疾病或症状：……癫病、精神疾病、肺结核……。方某叉选“否”。同年10月，方某体检时发现肺部有结节，后被确诊罹患肺部恶性肿瘤。嗣后，方某向保险公司申请理赔，不料保险公司以方某投保前曾至精神卫生中心就诊，被诊断为“焦虑状态”却未在投保时如实告知此精神疾病，对保险公司承保决定产生了重大影响为由，做出解除保险合同并拒绝赔付的决定。索赔无果，方某诉至法院，请求判令确认保险公司解除保险合同的行为无效，案涉合同继续履行，同时要求保险公司支付保险金7万余元。本案争议的焦点为投保人是否违反如实告知义务，若违反，保险人可否据此解除合同并拒绝赔付。首先，投保人未告知曾确诊“焦虑状态”是否违反如实告知义务？法院审理后认为，合同中关于“精神疾病”的询问指向模糊，未指明具体疾病名称或异常的具体形式，使普通投保人难以对“精神疾病”项下涵盖的具体疾病名称作出准确判断。虽《疾病分类与代码》表明“精神和行为障碍——神经症性、应激相关的以及躯体形式的障碍——焦虑状态”之间存在一定关联，但并未明确“焦虑状态”即为“精神疾病”之一，且该标准虽名为《疾病分类与代码》，但其适用“范围”明确载明其不仅规定了“疾病”的分类及代码，还涉及“与保健机构接触的非医疗理由”，而被告将该标准涉及的所有分类及代码仅理解为疾病，与实际“范围”不符。在保险合同未对“精神疾病”作出特别定义或专业解释的情况下，让投保人对“焦虑状态”是否属于“精神疾病”进行判断，并承担相应后果，亦不合理、有失公平。其次，若投保人违反如实告知义务，保险人可否据此解除合同？法院认为，投保人虽于投保前至精神卫生中心就诊，初步诊断为“焦虑状态”，但并未就“焦虑状态”医院进行进一步诊治，说明其主观上并不认为“焦虑状态”属于一种精神疾病需要治疗。因此，针对保险人模糊询问事项，即使投保人未进行告知，主观上也并不存在故意或者重大过失的情形。第三，保险人对于合同解除前发生的保险事故可否不承担责任？本案中投保人并不存在主观故意或重大过失，但即便存在重大过失，保险人也未就投保人未如实告知事项（即存在焦虑状态）与保险事故的发生（即罹患肺部恶性肿瘤）之间因果关系进行举证，无法证明投保人未履行该义务对保险事故的发生具有重大影响。最终，法院判决支持原告诉请，确认保险公司解除保险合同的行为无效，同时应赔付原告诉请保险金。（以上人名均系化名）
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