之空中课堂（8）
如果大家经常收听这个节目，那对于抑郁症想必是耳熟能详了。简单复习一下抑郁症的典型症状：心境低落，兴趣和愉快感消失，精力不济或疲劳，除此还有常见症状：（1）集中注意和注意的能力降低（2）自我评价降低（3）自罪观念和无价值感（4）认为前途暗淡悲观（5）自伤或自杀的观念和行为（6）睡眠障碍（7）食欲下降。典型症状符合2条，常见症状符合2条，病程持续至少2周，社会功能受损，排除器质性疾病所致，那我们可诊断抑郁症。
那对于不典型的抑郁，我们不妨先从总的知、情、意三方面来说一说。
表情：眼无神采、面无笑容、语无笑声
有人云：“若无烦事挂心头，便是人生好时节”。可见，人无烦恼，就会快乐。一般而言，如果一个人生活工作顺遂，家庭关系和睦，他的情绪就应该是正常的，或者是愉悦的。他的眼睛应该是神采熠熠、目光炯炯，表情应该是自然放松、微有笑意，还可能时不时喜上眉梢、频频微笑，甚至发出爽朗的笑声。反之，如果一个人无论是生活境遇真有难处，还是无端生出诸多烦恼，都算是心有烦忧。此时，他因心存戚戚，就会眼睛无光，或眼神迷离，满面愁容，至少是不苟言笑，即或有昙花一现的笑容，也多是转瞬即逝，或是一脸苦笑。所以，人的表情是内心情绪体验的外在反映。若一个人有了抑郁，必然在面部表情上有相应的反映，表现出眼神飘忽，笑容减少乃至消失，极少有心情舒畅的笑容，再没有过爽朗的笑声。
思维：总是倒霉、频频受气、时常“可怜”
一般而言，如果一个人诸事如意，情绪良好、心情愉悦，就会对自身状态和生存环境有信心，对自己和环境有满意的评价，对他人也有足够的善意和信任。这样的状态是可以通过其思维内容得到反映的。若一个人情绪不良，尤其是有持续的情绪低落，就必然对自身状态和生存环境出现有偏倚、错误的认知和评价，这样的认知与评价也可以通过其思维内容反映出来。一方面，他们对自身状态的认知是消极、悲观的，我将这样的认知称为“倒霉蛋”性质的认知，即他会不知不觉或有意无意地把即将发生于自己身上所有事件都预断为最坏结局。甚至可以夸张地说，他们隐约中是相信他们走的是“喝凉水都会塞牙”的倒霉运。他们健康时疑神疑鬼，总怀疑或担心自己会患上“不治之症”。而一旦身体不适，就预断患癌，牙龈出血，也预测出逃不过患白血病的噩运。另一方面，他们对其周围环境的人与事也持悲观、消极的认知和判断，我将这种认知称为“可怜虫”或“受气包”性质的认知。他们总是先入为主地判断他人对其有鄙夷之心、蔑视之态，也总是寻找支持其推断的证据或信息，直至坚信他人对其不怀好意，进而发展为典型的被害妄想。在他们眼里，人人与其为敌，个个包藏祸心。有时，我会对有这样认知模式的人调侃说，“你看你混得这人缘儿，世上连一个对你怀有善意的人都没有，真可怜。”试想，若全世界都与一个人为敌，要么就是这个人“十恶不赦”，要么就是“洪洞县里无好人”，全世界别的人都是坏人，世上只剩下他一个好人。所以，“倒霉蛋”、“可怜虫”心态反映的是悲观、自卑的抑郁性认知倾向，提示属于抑郁性的思维模式。
行为：行事保守、动辄认输、常感无能
精神状态的正常人在面对挑战时，就会根据胜算几何做出选择。如果成功概率略大，就可能迎难而上，搏取胜利。反之，如果胜算机会渺茫，就不会轻举妄动，寻找其他成功的机会。一般而言，即使处于困境，他们也不会轻易认输或言败，只要有一分可能，都会竭尽全力，以求获胜。而处于抑郁状态的人，因缺乏敢打必胜的信心，平时总是刻意规避困难和挑战，唯恐一招不慎、满盘皆输。我将这样的现象概括为“输不起”，即预测自己在任何博弈中都是败局已定，根本不会应战，或者略见败象就落荒而逃。此时，他们会感到自己的无能和无奈，但往往会推诿责任，以避免承担责任、受到批评和指责。可以这样说，在行为特征方面，他们从未“明知山有虎、偏向虎山行”，或“迎难而上”，却总是“知难而退”、“不战而降”。
下面再介绍几种特殊情况，包括隐匿性抑郁、微笑性抑郁、抑郁障碍共病的一些现象，及特殊的人群抑郁障碍。
一、隐匿性抑郁
隐匿性抑郁是指在抑郁发作中，有显著的躯体症状与自主神经系统症状，而缺乏相应的躯体疾病可以解释，躯体症状甚至掩盖了情绪症状。这些患者的抑郁状态多被躯体症状所掩盖，表面上无抑郁的主观体验，必须做详尽的精神检查才可能发现抑郁的迹象，隐匿性抑郁成人多见，发病年龄大多在36～64岁，尤以中年女性为多。男女比例约为1：2。这种病人阅历很多，已经被社会化，会顾面子、顾形象，或顾业绩、顾前途、顾他人的评估。（死要面子活受罪）临床表现主要是反复或持续出现各种躯体不适和植物神经症状，其躯体症状各种各样，其中以消化系统、心血管症状和疼痛症状最为常见，其次是呼吸系统和泌尿生殖系统症状。如头痛、头晕、心悸、胸闷、气短、四肢麻木，频繁小便等。
二、微笑性抑郁
微笑性抑郁表现为患者尽管内心深处感到极度痛苦、压抑、忧愁和悲哀，外在表现却若无其事，面带“微笑”。这种“微笑”不是发自内心深处的真实感受，而是出于“工作的需要”、“面子的需要”、“礼节的需要”、“尊严和责任的需要”、“个人前途的需要”。微笑性抑郁症属于抑郁症类别，是少部分抑郁症患者的症状，患者如同在抑郁的心境表面蒙上了一层微笑的面纱。该症的根源是患者无法正当地处理外界压力，他们的共同点是不愿意倾诉、不愿意放弃“尊严”，从而进入一个恶性循环。微笑型抑郁症患者，以男性居多，隐匿性很强，不容易被发现。微笑性抑郁常见于那些学历较高、有相当身份地位的事业有成之士，特别是高级管理和行政工作人员。
三、抑郁障碍共病问题
临床上抑郁与焦虑似乎是同源性障碍，常合并存在，有时在自杀患者中很难截然区分抑郁与焦虑。有前瞻性研究提出共病的症状，预测抑郁症近期自杀有以下指征。第一有严重的精神性焦虑，心里的惴惴不安、莫名恐惧。第二是惊恐发作，是一种焦虑的极端形式。第三有中度以上的酒依赖病史。第四失眠明显，是病人最难受的主诉，处理不好睡眠问题是导致自杀的危险问题。第五是严重的悲观与绝望。其他共病问题有抑郁障碍合并酒依赖或其他精神活性物质滥用、多种躯体疾病，以及人格障碍。精神分裂症自杀的患者常常共病抑郁症状。
四、特殊人群的抑郁障碍
（一）儿童青少年抑郁障碍
这个时期不仅是长身体的时期，更是生理和心理发育的重要时期。儿童青少年抑郁障碍的表现与成人基本相同。但可能不会像成人一样描述自己的悲伤或抑郁情绪，有时通过厌烦，孤僻甚至愤怒表现来表达悲伤。不同的发育阶段常见的表达抑郁的行为或方式为：
（1）学龄前期，违拗行为、攻击行为或退缩行为、与其他儿童交往困难、睡眠和饮食问题；
（2）小学期，不愿上学、学习成绩差、躯体疾病如头痛和胃疼、与伙伴和成人关系不良、做白日梦、躯体攻击行为；
（3）青少年期，进食障碍（尤见于女孩）、躯体攻击（尤见于男孩）、自杀念头、酒精／药物的使用、反社会行为如偷窃撒谎、一些类似于成人的抑郁症状（如悲伤、自我感觉差，以及对以往喜欢的活动丧失兴趣等）。
（二）女性与抑郁障碍
1.月经期与抑郁障碍
月经周期与抑郁情绪有关，女性在月经期可出现易激惹或其他心理和行为的改变。经前期女性常出现烦躁，易激惹，易与他人或家人发生矛盾，对紧张的工作感到力不从心。除此以外，经前期女性还有许多躯体不适，如头痛、失眠、注意力不集中、疲乏、无力、感觉异常等。
2.妊娠期与抑郁障碍
妊娠期卵巢最明显的变化是黄体功能继续存在，与此同时卵巢分泌的黄体酮增加，妊娠女性雌激素的浓度也明显升高。随着激素水平的变化，妊娠的3个月后，抑郁障碍的危险开始增加。
3.分娩与抑郁障碍
在分娩后的第一周，约50％～75％的女性出现轻度抑郁症状，10％～15％的产妇罹患产后抑郁障碍。产后一个月的抑郁障碍发病率3倍于非分娩的女性。除了分娩后血中激素的剧烈变化外，心理社会因素也与产后抑郁症的发生密切相关。婚姻问题、不良的生活事件、缺少家庭支持等均为产后抑郁症发生的危险因素。抑郁症的母亲往往不能有效地照顾婴儿，患者往往会由此感到自责自罪。有严重抑郁障碍的母亲可能有伤害自己或婴儿的危险。
4．流产后抑郁障碍
人工流产或自发性流产后也可发生抑郁障碍，患者往往会有后悔、苦恼、失落等情绪。有调查发现，流产后住院的女性中，几乎一半出现精神障碍，其中主要是抑郁障碍。流产后抑郁障碍有时是一种抑郁情绪，可能有很多心理因素的问题，临床上表现为明显的失落感、内疚感、自责等。而先前患过抑郁障碍的人，流产后再次发生抑郁障碍的危险性更高，比预期发病率高出2.59倍。
5．绝经期与抑郁障碍
在有紧张性生活事件、缺少社会支持、既往有抑郁障碍史及社会经济地位低下的情况，则绝经期女性患抑郁障碍的危险会有所增加。绝经期由于雌激素水平下降，抑郁障碍常伴有明显的易激惹症状。
（三）老年期抑郁障碍
老年期抑郁突出的症状：1、躯体化（疲乏、疼痛、身体不适占74%）2、焦虑激越3、食欲、睡眠、自杀观念4、认知损害。而抑郁情绪相对不明显。
对于典型的抑郁我们都能清楚地认识、了解，并能积极治疗，而对于不典型的，我们经常会忽视的症状，若能及早发现，对于正确识别抑郁症有重要的临床意义。
张红梅精六科副主任，神经症首席医师。河北省预防医学会心理健康与干预专业委员会委员。从事内科工作8年，精神科工作8年，熟悉常见精神科疾病的诊治，尤其在焦虑、恐怖、强迫、神经衰弱、躯体化障碍等神经症方面有丰富的临床经验。
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本期编辑：郝学娜
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